Stichting PVP, vertrouwenspersonen in de zorg

12^e jaargang nummer 3 najaar 2002

Inhoudsopgave

• De sterke arm, de inzet van politie en beveiligingspersoneel

• Terug naar de harde psychiatrie, Sip Stulp, LPR, op persoonlijke titel

• Juridische ontwikkelingen en de Stichting PVP

• De dood van Reinie, een casus

• Richtlijn fysieke inperking in de kinderpsychiatrie

• Het complot, een casus

• Het is onvermijdelijk dat de ggz de politie vaker inschakelt, enkele reacties

• Helpdesk

• Signalen

• Financiële verantwoording

• Klachtencommissie

De sterke arm

Politie en beveiligingsbeambten zouden geen taken moeten uitvoeren die door een hulpverlener moeten worden verricht. Daar is iedereen het eigenlijk wel over eens. Toch roepen afdelingsmedewerkers regelmatig de hulp in van politie of beveiligingsbeambten. Wanneer gebeurt dat precies? En hoe kijkt men daar tegenaan? Enkele pvp’en inventariseerden hoe het in hun instelling geregeld is.

‘Alleen in noodsituaties waarbij sprake is van extreme dreiging of agressie gaan we over tot de inzet van politie en beveiligingsbeambten’, zeggen de meeste ziekenhuizen. Maar in de praktijk blijkt die scheidslijn niet altijd even duidelijk. Want wat is precies een noodsituatie?

Alle partijen blijken het erover eens te zijn dat politie en beveiligingsbeambten geen taken moeten uitvoeren die eigenlijk door een hulpverlener moeten worden verricht. Enkele artikelen in de wet staven deze mening. Artikel 453 van de Wgbo zegt: ‘de hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor de hulpverleners geldende professionele standaard’. Het goed hulpverlenerschap en het bewaken van de professionele standaard sluit het inzetten van niet-gekwalificeerd (personen niet opgeleid tot hulpverlener) personeel uit. Juist de voor de cliënt zeer ingrijpende dwangbehandeling is een van de meest ingewikkelde taak van een hulpverlener. De uitvoering hiervan vraagt om bijzonder bekwaam personeel.

Artikel 2 van de Kwaliteitswet stelt dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg aanbiedt. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Het inzetten van politie en beveiligingsbeambten lijkt zich niet te verdragen met verantwoorde zorg, c.q. zorg van een goed niveau.

Toch ontvangen pvp’en regelmatig klachten met betrekking tot de inzet van politie en beveiligingspersoneel bij het overbrengen van cliënten van de afdeling naar de separeer. Zo schreef een pvp een brief naar de directie van een ziekenhuis toen hij verschillende klachten ontving omdat de politie daarbij enige keren cliënten hardhandig in de handboeien had geslagen. In een ander geval achtte de klachtencommissie een klacht gegrond waarbij een cliënt naar de separeer gebracht was door maar liefst tien mensen waaronder politie en beveiligingspersoneel.

Assisteren

In het gebouw van het psychiatrisch centrum van het AMC/de Meren zit minimaal één beveiligingsbeambte, ‘de portier psychiatrie’. Hij of zij geeft sleutels af, beantwoordt de telefoon, staat medewerkers en bezoekers te woord en verzorgt de post. In AMC/de Meren worden beveiligingsbeambten daarnaast ook wekelijks gevraagd om te assisteren of in elk geval op een afdeling aanwezig te zijn. Meestal is louter de aanwezigheid van de beveiligingsmedewerkers voldoende. Maar soms assisteren ze ook bij verpleegkundige handelingen, bijvoorbeeld separatie of toedienen van dwangmedicatie.

Volgens de assistent-bedrijfsleider van het beveiligingsbedrijf moet de inzet van beveiligingsbeambten proportioneel zijn. Indien alleen de aanwezigheid voldoende is, dan heeft dat zeker de voorkeur.

Als de beambten assisteren krijgen ze van de verpleging enige relevante informatie. De geheimhouding van de informatie over cliënten die de beveiligingsbeambten ter ore komt tijdens de uitoefening van zijn functie, ligt onder andere verankerd in de CAO Academische Ziekenhuizen. Voor alle medewerkers van het ziekenhuis geldt dat ontslag kan volgen op het doorgeven van vertrouwelijke informatie aan derden die niet bij de werkzaamheden betrokken zijn.

Van de beveiligingsbeambte worden specifieke vaardigheden en eigenschappen op MBO+ niveau verlangd. Zodra iemand is aangenomen volgt een opleiding van achttien weken waarbij onder meer CFB-training, communicatietrainingen en een cursus conflicthantering worden aangeboden. De medewerker blijft elk jaar cursussen volgen.

Soms schakelen een afdeling of de beveiligingsbeambten de politie in, met name in situaties waarbij zich strafbare feiten voordoen. Het kan dan gaan om zaken zoals wapenbezit of drugsbezit. Wordt de politie gevraagd op een afdeling te komen, dan wordt bij binnenkomst verzocht om de wapens (pistool en wapenstok) af te geven. Het is echter aan de politie of zij op dit verzoek ingaat of niet.

Personeelstekort

Verschillende ziekenhuizen geven aan dat de inzet van politie wordt ingeroepen wanneer bij een crisissituatie een tekort aan personeel op de afdeling is waardoor de situatie niet intern kan worden opgelost. Dit speelt vooral in de weekenden en ‘s avonds, of wanneer er onervaren personeel aanwezig is. Door de deconcentratie is het aantal verpleegkundigen per locatie afgenomen. Als er zich dan een crisissituatie voordoet, zijn er domweg te weinig ‘sterke armen’ aanwezig om de crisis door een getalsmatige overmacht te stoppen.

Vertrouwen

Dat het voor cliënten niet altijd even duidelijk is wat precies de rol van de beveiligingsbeambte is, blijkt uit de klachten die de pvp hierover krijgt.

Zo klaagde een cliënte bij de pvp dat ze in de separeer in het bijzijn van een beveiligingsbeambte werd ontkleed. Ze vond het erg vervelend dat iemand die geen verpleegkundige is, haar naakt heeft gezien. Een andere cliënt liet de pvp verschillende malen weten de aanwezigheid van ‘al die politie’ op het terrein van het ziekenhuis als zeer bedreigend te ervaren.

Privacy en vertrouwen zijn bij de behandeling van cliënten erg belangrijk. Bij de inzet van politie en beveiligingsbeambten staan deze zaken echter op het spel. Zo klaagde een cliënt bij de pvp dat de politie hem aantrof in een zeer onwenselijk situatie en dat op deze wijze zijn naam en problematiek onnodig bij de politie bekend raakt. En dat terwijl er geen sprake was van het plegen van misdaden. Ook een verpleegkundige vertelde dat ze weinig opgetogen is over politie-optreden. Volgens haar is het mogelijk dat de politie hardhandig met cliënten omgaat. Zij is er van overtuigd dat de kneuzingen en verwondingen die twee cliënten lieten zien, inderdaad waren opgelopen bij een confrontatie met de politie.

Een pvp nam contact op met een klachtenfunctionaris politie-optreden, nadat een cliënte bij die functionaris op onbegrip was gestuit voor haar klacht. Haar achtjarige zoon had gezien hoe zijn moeder werd toegetakeld. De klachtenfunctionaris kon echter weinig begrip opbrengen voor de klacht. Indien politie-agenten zoveel geweld hebben gebruikt, dan zou dat wel aan het gedrag van de cliënte hebben gelegen, was zijn commentaar.

Zelf zijn ook niet alle politiecorpsen even gelukkig met het feit dat ze af en toe moeten optreden in ziekenhuizen en psychiatrische klinieken. Sommige corpsen hanteren zelfs het standpunt dat ze er zijn voor het vangen van boeven en niet om op te treden in de hulpverlening. In een poging om de contacten tussen ziekenhuis en politie te verbeteren, heeft een enkel ziekenhuis met de politie een convenant afgesloten. Hierin wordt ook geregeld op welke wijze de politie met de privacy van cliënten dient om te gaan.

BB/AD

Terug naar de harde psychiatrie

Zijn hart ligt bij de kinderen en jeugd, maar ook over de volwassen psychiatrie heeft hij een duidelijke mening. Sip Stulp, beleidsmedewerker bij de LPR, spreekt op persoonlijke titel over de toename van dwang in de ggz. LPR staat voor Stichting Landelijke Patiënten- en Bewonersraden in de Geestelijke Gezondheidszorg. Voor meer informatie over de LPR kunt u bellen met 030-2933233 of kijken op www.lpr.nl

Wordt er meer dwang toegepast in de ggz?

‘Dat vínd ik niet alleen, het blijkt ook uit cijfers en signalen van bijvoorbeeld cliëntenraden en pvp’en. Er wordt meer inbreuk gemaakt op rechten van cliënten. Een voorbeeld hiervan is het schrappen van het woordje ‘ernstig’. (recent is een amendement aangenomen om het criterium voor dwangbehandeling te wijzigen van ‘ernstig gevaar’ in ‘gevaar’ red.). Ik ben daar niet blij mee. De Bopz is een opnamewet, bedoeld om het gevaar tijdelijk weg te nemen. Door het criterium voor opname gelijk te stellen aan het criterium voor dwangbehandeling, maak je van de Bopz een behandelingswet. Ik vraag me af of politici weten wat de consequenties daarvan zijn. De ontwikkelingen lijken ingegeven door een roep om veiligheid. Terug naar de harde psychiatrie.’

De straten schoon, maar tegelijkertijd moeten mensen die worden opgenomen ook weer snel de straat op.

‘Ja, snel resultaat is waar het om gaat. En nu het makkelijker wordt om mensen gedwongen te behandelen, zal het aantal dwangbehandelingen toenemen. Een zorgelijke ontwikkeling.’

Kunnen organisaties als de LPR tegenwicht bieden aan deze ontwikkeling?

‘Ik ben daar pessimistisch over. Dat heeft te maken met het feit dat cliëntenorganisaties erg op zichzelf gericht zijn en weinig samen optrekken. Jammer, want er glippen allerlei zaken door onze vingers. Bovendien zijn er helaas organisaties waar het meer gaat om scoren bij politici en subsidiegevers. Daar zit ik hier niet voor. Het is primair mijn taak om zo goed mogelijk op te komen voor de belangen van de achterban, niet om Den Haag te behagen.’

Meer dwang lijkt onvermijdelijk, maar wordt de huidige wet voldoende gebruikt?

‘Ik vind dat lastig te beoordelen. Blijkbaar is de ene psychiater in staat om te overtuigen en de andere niet. Er zijn genoeg mensen die prima overweg kunnen met de wet. Bovendien is controle mogelijk vanwege de registratie.’

Psychiaters klagen juist over het feit dat ze meer bezig zijn met het invullen van formulieren dan met hun eigenlijke werk.

‘Ik kan dit soort gelegenheidsargumenten niet meer horen. Schandalig dat men zich daar nog steeds achter verschuilt. Behandelaren moeten zich realiseren dat ze inbreuk maken op iemands integriteit. Zet dat af tegen het invullen van een formulier, of misschien tien formulieren, en dan denk ik echt: waar heb je het over?’

Net zoals personeelstekort en een hoge werkdruk worden aangevoerd als reden voor het toepassen van dwang?

‘Ja, ook dat argument is voor mij zeker niet meer doorslaggevend. Elk ziekenhuis kampt al jaren met personeelstekort, maar er zijn ook ziekenhuizen waar men wél op een doordachte manier met dwang omgaat. Het heeft te maken met wat je het personeel leert.’

Hoe staat het met de kennis van de wet?

‘De wetgever geeft de behandelaar veel verantwoordelijkheden en bevoegdheden maar tegelijkertijd moet je constateren dat diezelfde behandelaar slecht op de hoogte is van de wet- en regelgeving. Scholing is nodig, maar dat alleen is onvoldoende. Er is een omslag in denken noodzakelijk. Neem nou bijvoorbeeld separatie. Niemand zal ontkennen dat het aanbod de vraag creëert. Als er separeers zijn, worden ze gebruikt. Het omgekeerde geldt ook, als er bijvoorbeeld tijdelijk geen separeers zijn. Dan worden ze niet gemist. Toch wordt bij nieuwbouw altijd, afhankelijk van het aantal bedden, een aantal separeers gebouwd. Misschien uit angst of gewoonte. Ik ben zelf verpleeghulp geweest en weet dat er vaak om praktische redenen wordt gesepareerd. De wet staat dat niet toe. Je zou moeten toewerken naar een wenselijke situatie. Nu is men vooral bezig met maximale haalbaarheid en neemt niet meer de vrijheid om voorbij die grens te kijken.’

Helpen nieuwe regels en richtlijnen over kwaliteit dan niet?

‘De dagelijkse praktijk doorbreek je niet met kwaliteitsrichtlijnen. Ik denk ook dat de mensen die ‘aan het bed’ werken gek worden. Iedereen komt met zijn eigen regels en protocollen, maar wat moet je ermee op de werkvloer? Het is ook tegenstrijdig. Een aantal organisaties die hun best doen om er nieuwe vormen van dwang door te krijgen, organiseerden een congres over opgestelde kwaliteitscriteria voor dwang. De LPR heeft de uitnodiging voor dit congres dan ook afgeslagen. Laten we eerst kijken hoe we dwang kunnen inperken, zodat je kan spreken van goed hulpverlenerschap.’

Moeten we misschien ons licht laten schijnen op het buitenland?

‘Laten we eerst kijken en vergelijken in eigen land. Er was een directeur van een verpleeghuis die - in reactie op een stelling over toenemende fixatie in die sector- zei nooit gebruik te maken van het middel fixatie. Ik zou als directeur meteen de telefoon pakken en vragen: ‘Man, hoe doe je dat?’. Iedereen heeft te veel zijn eigen winkeltje.’

Wet- en regelgeving, is dat iets van juristen of ook van medici?

‘Ik vind het opvallend dat juristen meer bezig zijn met dwang dan degenen die het uitvoeren, de psychiaters. Je zou denken dat degene die het toepast, er ook over nadenkt. Méér dan degenen die de wet maken. Opmerkelijk ook dat vooral juristen signalen geven dat het niet goed gaat. Er is geen psychiater die zegt: ‘Laten we eens een congres organiseren over dwang’. Ze werken wel mee, maar slechts weinigen nemen initiatief. Ik vind het onbegrijpelijk dat in een vakgebied waar zoveel dwang wordt toegepast, er zo weinig over wordt nagedacht.’

JWvD/FSC

Juridische ontwikkelingen en de Stichting PVP

NIEUWE MACHTIGINGEN, NIEUWE DWANG

Uitbreiding van de Wet Bopz

Vorig jaar stond de Wet Bopz op de politieke agenda. In de Tweede Kamer werd een wetsontwerp behandeld met als doel een nieuwe machtiging aan de wet toe te voegen: de voorwaardelijke machtiging. Die heeft tot doel dwangopneming te voorkomen. Het wetsontwerp kreeg door amendering echter forse wijzigingen: niet alleen werd er een andere machtigingsvariant aan toegevoegd, ook werd het criterium voor dwangbehandeling aangepast.

Voorwaardelijke machtiging

De bedoeling van de voorwaardelijke machtiging is dat er drang op de patiënt wordt uitgeoefend om een behandeling te accepteren, en om zodoende een gedwongen opname te voorkomen. De nieuwe maatregel moet de zogenaamde paraplumachtiging gaan vervangen.

Een eerste voorwaardelijke machtiging heeft een looptijd van maximaal zes maanden; vervolgens zijn opvolgende machtigingen mogelijk met een looptijd van maximaal één jaar.

De maatregel wordt verzocht door het Openbaar Ministerie. Bij dit verzoek moet een geneeskundige verklaring van een onafhankelijk psychiater worden bijgevoegd en daarnaast een behandelingsplan waar de patiënt het mee eens is. In dit plan moet bovendien het psychiatrisch ziekenhuis vermeld staan waar de patiënt terecht kan als de ambulante behandeling niet voldoende blijkt.

De rechter stelt bij het verlenen van de machtiging de voorwaarden vast. Eén voorwaarde is in ieder geval dat de patiënt zich onder behandeling stelt van een met name genoemde behandelaar (psychiater), zoals overeengekomen in het behandelingsplan.

Dit behandelingsplan kan vervolgens zonder tussenkomst van de rechter gewijzigd worden als de patiënt dit goed vindt. Als echter de voorwaarden die de rechter heeft gesteld veranderd moeten worden (bijvoorbeeld op wens van de behandelaar of de patiënt) of er moet een andere behandelaar komen dan is dit uitsluitend mogelijk via de rechter.

Als de voorwaarden die gesteld zijn niet worden nageleefd of als er een toename is van het gevaar, dan kan de patiënt eventueel met dwang opgenomen worden. De voorwaardelijke machtiging geldt dan de rest van de looptijd als een voorlopige machtiging.

Geven de omstandigheden aanleiding voor een dwangopneming, dan kan de geneesheer-directeur van het ziekenhuis genoemd in het behandelingsplan, daar toe besluiten. Het is dan wel nodig dat hij de patiënt onderzoekt of heeft laten onderzoeken door een onafhankelijke psychiater. Als de patiënt het niet eens is met de dwangopneming, dan kan hij achteraf over die beslissing het oordeel van de rechter vragen. De procedure is te vergelijken met de ontslagprocedure bij de overige machtigingen die de Wet Bopz kent.

De voorwaardelijke machtiging is vrij geruisloos de Tweede Kamer gepasseerd. Wel was er enige discussie over de persoon die de beslissingsbevoegdheid heeft over een eventuele opname onder dwang als de ambulante begeleiding niet voldoet. Het voorstel van de regering was dat deze bevoegdheid bij de ambulante behandelaar zou liggen. Bij amendement heeft de Tweede Kamer dit gewijzigd in de geneesheer-directeur van het ziekenhuis dat voor eventuele opneming moet zorgdragen. Ook is bij amendement aangenomen dat de patiënt voor wie een voorwaardelijke machtiging is verleend, recht heeft op bijstand van een patiëntenvertrouwenspersoon. Voor deze beide punten heeft de Stichting PVP zich indertijd sterk gemaakt, zoals in de vorige jaarkrant reeds was vermeld.

Observatiemachtiging

Tijdens de parlementaire behandeling van het wetsontwerp ging de meeste aandacht uit naar een andere machtigingsvariant die via amendement werd ingebracht: de observatiemachtiging. Deze door de VVD en PvdA bedachte maatregel bracht een langdurig en heftig debat op gang en vertraagde de besluitvorming aanzienlijk. De regering was tegen en de Raad van State werd om advies gevraagd in verband met vermeende strijd met het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens. Uiteindelijk kwam het volgende compromis uit de bus: binnen twee jaar na inwerkingtreding van de regeling komt er een evaluatie van de doeltreffendheid en de effecten van de maatregel. Een jaar daarna vervalt de observatiemachtiging, tenzij de regering anders bepaalt.

De observatiemachtiging is bedoeld voor zorgmijdende psychiatrische patiënten. Via deze machtiging kunnen patiënten drie weken lang worden geobserveerd in een psychiatrisch ziekenhuis. Daar wordt onderzocht of een ‘gewone’ machtiging nodig is.

De regeling ziet er als volgt uit: op verzoek van de officier van justitie kan de rechter een observatiemachtiging verlenen als er sprake is van een ernstig vermoeden van een geestesstoornis die de persoon in kwestie gevaar brengt. De bedoeling van de machtiging is te onderzoeken of dit vermoeden klopt of niet. Tijdens de duur van de observatie kan, indien daar aanleiding toe bestaat een aansluitende machtiging worden verzocht. Gedurende de observatiemachtiging is dwangbehandeling, het toepassen van middelen of maatregelen en het opleggen van vrijheidsbeperkingen niet mogelijk. Is dergelijke dwang onverhoopt toch onvermijdelijk dan moet er gehandeld worden conform het ‘gewone’ Bopz-regime en behoort er een inbewaringstelling aangevraagd te worden.

Dwangbehandeling

Een ander opmerkelijk amendement had tot doel het criterium voor dwangbehandeling te verruimen. In de toelichting wordt gemeld dat door de bestaande stringente regeling een patiënt soms nodeloos lang in een inrichting verblijft. Nu is dwangbehandeling uitsluitend mogelijk als dit volstrekt noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de patiënt of anderen, veroorzaakt door de geestesstoornis, te af te wenden. Het voorstel was om het woord ‘ernstig’ te schrappen. Het onderwerp kreeg weinig aandacht in de debatten; slechts één fractie stemde tegen.

Anno 2002

Inmiddels is het veelvuldig geamendeerde wetsvoorstel ook door de Eerste Kamer aangenomen. Wel is er een belangwekkende motie aangenomen die verlangt dat de regeling van de observatiemachtiging niet in werking treedt voordat onderzoek uitwijst dat daar in de praktijk ook behoefte aan is. De Stichting PVP heeft zich bij verscheidene gelegenheden in de discussie over de observatiemachtiging en de verruiming van het criterium voor dwangbehandeling gemengd. Het moge duidelijk zijn dat wij nadrukkelijk bedenkingen hebben bij ontwikkelingen die een toename van dwang impliceren. Wanneer de voorwaardelijke machtiging en de verandering van het dwangbehandelcriterium in werking treden, is op dit moment niet bekend.

Een casus

De dood van Reinie

Reinie was een bekende voor me. Ze kwam minstens één keer in de week bij me langs. Meestal om een kopje koffie te drinken. Maar soms had ze ook een ‘echte’ klacht. Reinie heeft het allemaal meegemaakt. Gedwongen opgenomen, dwangbehandeling, geen vrijheden, langdurige separatie, de afgelopen twintig jaar verbleef ze op een tiental verschillende afdelingen in het psychiatrisch ziekenhuis. Het laatste jaar ging het eigenlijk best goed met Reinie. Ze had weliswaar een rechterlijke machtiging en verbleef op een gesloten afdeling, ze had ook vrijheden op afspraak en kon min of meer doen en laten wat ze wilde. Over één ding waren Reinie en het behandelteam het echter niet eens. Een pilsje en blowtje op zijn tijd, daar kreeg ze geen toestemming voor. En daarom wilde ze daar nu dan toch echt over klagen.

Ik legde haar uit dat het ziekenhuis beperkingen mocht opleggen als het gaat om alcohol en drugsgebruik. Na enig nadenken had Reinie een ander plan. Kon ze niet gewoon helemaal weg uit het ziekenhuis, dan had ze van al die beperkingen geen last meer. Bovendien vond ze twintig jaar psychiatrie wel genoeg. Ik zag wel mogelijkheden om haar verzoek (juridisch) te onderbouwen. De behandelend psychiater verklaarde mij echter voor gek. Ja, het ging goed met Reinie maar dat kwam nou juist door de gedwongen opname en de daarbij behorende structuur. Wanneer die structuur zou wegvallen, zou ze zich te buiten gaan aan alcohol en drugs en dan zag hij de toekomst somber in. Het was duidelijk dat híj er alles aan zou doen om haar ontslag te voorkomen. Reinie nam er geen genoegen mee en verzocht mij om het hogerop te zoeken.

Uiteindelijk werd het de rechtbank die zich uitsprak over het verzoek om ontslag. Reinie mocht gaan, er was geen sprake van gevaar en het was onvoldoende aannemelijk gemaakt dat het vermeende alcohol en drugsgebruik zijn oorzaak vond in een psychiatrische stoornis. Ik kreeg bloemen van Reinie en een gebakje. Volgens de gedragsregels mag een pvp geen geschenken aannemen, maar ik kon het niet over mijn hart verkrijgen om deze presentjes af te slaan. Met Reinie was ik erg blij met het behaalde resultaat.

Een maand later kreeg ik via een cliënt te horen dat Reinie dood was. Ze was doodgevroren gevonden op een bankje in de stad. Ik kon het nauwelijks bevatten. Het beeld van een dode Reinie kreeg ik maar niet uit mijn hoofd. Diezelfde week lag er in mijn postvakje een brief van het voormalige behandelteam van Reinie. De inhoud was schokkend voor mij. De afdeling hield mij, als pvp, verantwoordelijk voor haar dood. Ik had er immers voor gezorgd dat ze met ontslag mocht. Zonder ondersteuning van mij, was dat Reinie nooit gelukt en de psychiater had me nog zo voor deze afloop gewaarschuwd.

Een tijdje zat ik met de brief in mijn hand voor me uit te staren. Hadden ze gelijk, wás de dood van Reinie mijn schuld? Rationeel was ik er snel uit. Nee, ik had Reinie ondersteund bij het voor elkaar krijgen van haar liefste wens. En niet ik maar de réchter had besloten dat er geen grond meer was om haar gedwongen in het ziekenhuis te houden. Bovendien wist ik niet of de instelling alle mogelijkheden had gebruikt om de nazorg goed te regelen. Twintig jaar opname kun je natuurlijk niet zomaar beëindigen.

Emotioneel was het een ander verhaal. Ook ik zag wel in dat Reinie zonder hulp van de pvp waarschijnlijk nog in het ziekenhuis, en in leven, zou zijn. Ik pakte mijn spullen en reed naar mijn leidinggevende in Utrecht. Daar heb ik het hele verhaal verteld. Uiteindelijk besloten we dat ik een gesprek zou aangaan met het afdelingshoofd die mij de brief geschreven had. Dat was niet gemakkelijk. Ik probeerde de rol en positie van de pvp nog eens uit te leggen en ondanks dat hij dat kon volgen, bleef hij erbij dat je ook als pvp het belang van de cliënt moet dienen en dat dit in het geval van Reinie niet was gebeurd.

Het belang van de cliënt, wie bepaalt dat? De pvp komt op voor de belangen van de cliënt zoals de cliënt die zelf ziet. Ik sta daar als pvp maar zeker ook als persoon helemaal achter. Het is één van mijn drijfveren om dit werk te doen. Er zijn rondom cliënten al zoveel mensen die bepalen wat goed en niet goed is voor hen. De pvp is bij uitstek iemand die de cliënt volgt en daar waar hij kan, ondersteunt bij vragen en klachten. Natuurlijk vraag ik me af hoe Reinie haar belang heeft gezien. Ik kan me bij haar voorstellen dat een (korte) periode van leven in vrijheid haar veel waard was. Misschien wel meer dan het vooruitzicht van nog twintig jaar achter gesloten deuren. Heeft zij echter kunnen overzien hoe haar leven er buiten de instelling uit zou zien? En wie heeft haar daar op moeten voorbereiden? Niet ik als pvp, concludeer ik nadat ik er met veel collega’s over heb gesproken.

Na Reinie heb ik een dergelijke situatie niet meer meegemaakt. Toch moet ik nog vaak aan haar denken. Vooral als ik weer een cliënt ondersteun bij een klacht die volgens het behandelteam schadelijk is voor hem of haar. Ik bemiddel niet anders en kan met dezelfde inzet achter de cliënt staan. Maar bellen voor overleg met collega’s of leidinggevende doe ik wel sneller, ik heb toch een zekere bevestiging nodig dat ik op de goede weg zit. De weg die ik volg als pvp is voor een groot deel de weg van de cliënt. Ook na Reinie weet ik dat dát de goede weg is voor mij.

(de naam van Reinie is verzonnen en de casus iets gewijzigd om herkenbaarheid te voorkomen)

FSC

Nieuwe Richtlijn fysieke inperking in de kinderpsychiatrie

NOOIT MEER ONDOORDACHT IN DE HOUDGREEP

Het werd hoog tijd. Want tot dusver bestond er nauwelijks wet- en regelgeving over de fysieke inperking bij kinderen onder de twaalf jaar in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Opmerkelijk, omdat het gaat om gevoelige problematiek en ingrijpende maatregelen voor kinderen in een afhankelijke positie. Een werkgroep, onder verantwoordelijkheid van GGZ Nederland, presenteerde onlangs de eerste richtlijn op dit gebied. Met als doel de kwaliteit van zorg voor kinderen te verbeteren.

“Een angstig leeg juridisch terrein.” Zo omschrijft de heer G. van Gemert van GGZ Nederland de leemte die tot nu toe bestaat in de wet- en regelgeving rond fysieke inperking bij kinderen onder de twaalf jaar. Neem bijvoorbeeld de Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo), die de juridische relatie tussen hulpverlener en cliënt regelt. Over fysieke inperking wordt met geen woord gerept. Ook de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) biedt geen houvast. Deze wet is niet van toepassing op kinderen jonger dan twaalf jaar, zeldzame gevallen daargelaten.

Hard nodig

Wat overblijft is dus een hiaat in de regelgeving, waardoor ook over registratie en toetsing niets is vastgelegd. Terwijl hulpverleners juist bij deze groep kinderen veelvuldig gebruik maken van verschillende vormen van fysieke inperking. Een richtlijn die helder omschrijft wat men onder fysieke inperking verstaat en wanneer en hoe die toegepast en geregistreerd moet worden, is dus hard nodig. Ook al is een richtlijn nog lang geen wet, maar een advies. Of, zoals de werkgroep het omschrijft: een samenbundeling van algemeen aanvaarde aanwijzingen voor het handelen op een bepaald onderdeel van de zorg. Kortom: beter iets dan niets als leidraad voor dit onderdeel van de kinderzorg.

Het opstellen en implementeren van richtlijnen hoort bij het huidige streven naar meer kwaliteitsbeleid. Daarnaast is het zo dat richtlijnen ook in de rechtspraak een grotere rol gaan spelen. Mevrouw J. De Graaf, die tijdens een bijeenkomst het eerste exemplaar van de richtlijn in ontvangst nam, beaamde dat namens de inspectie. Zij ziet de richtlijn als toetsingsmiddel voor de inspectie. Bij bezoeken in instellingen voor Kinder- en jeugdpsychiatrie zal de inspecteur informeren naar de wijze waarop de richtlijn wordt toegepast in het instellingsbeleid, om vervolgens dit beleid te kunnen toetsen. Met andere woorden, hoe worden mooie woorden in de praktijk gebracht.

Voor de inspectie is de richtlijn ook een mogelijkheid om, naast het intensiveren van de instellingsbezoeken, ook een ‘duidelijker gezicht’ te tonen.

Definitie fysieke inperking

De werkgroep onderscheidt twee vormen van fysieke inperking. De eerste vorm is dat één of meer hulpverleners een kind bij de pols, arm of andere delen van het lichaam vasthouden. De andere inperking betreft mechanische vormen van fixatie zoals het vastbinden van een kind op bed of stoel. In de richtlijn heeft de werkgroep zich met de eerste vorm van fysieke inperking beziggehouden. De algemene opvatting is dat mechanische vormen van fixeren niet bij kinderen jonger dan twaalf jaar horen te worden toegepast.

De werkgroep formuleert de volgende definitie: elke fysieke inperking in bewegingsvrijheid, los van de intentie (zoals maatregelen voor het handhaven van de orde, de behandeling aangaande of een pedagogische maatregel) waarmee de beperking wordt toegepast. Bij deze definitie blijken een scala aan maatregelen en interventies mogelijk, variërend van eenvoudig tot zeer ingrijpend. “De werkgroep heeft langdurig gediscussieerd over welke handelingen nu precies onder de noemer fysieke inperking vallen”, aldus Johan Legemaate, voorzitter van de werkgroep, die een toelichting gaf op de richtlijn. Uiteindelijk is men tot een opsomming van voorbeelden van fysieke inperking gekomen, die varieert van een kind de helpende hand bieden om hem of haar naar zijn kamer te brengen tot een kind plat op de grond te leggen en belemmeren op te staan. Maar ook alle technieken gericht op controle en fysieke beheersing horen daarbij. De werkgroep erkent dat er een groot verschil zit in de ernst en ingrijpendheid van de verschillende vormen van fysieke inperking, maar dat die verschillen niet dusdanig zijn dat voor elk ervan aparte criteria opgesteld dienen te worden.

Straf vermijden

Iedere toepassing van dwang vereist een grote mate van zorgvuldigheid in het denken en handelen van de hulpverlener. De Graaf van de inspectie: “Hoe ingrijpender de maatregel voor het kind, hoe nauwlettender de eisen van zorgvuldigheid gehanteerd moeten worden.” Kinderen brengen het ondergaan van een fysieke inperking al snel in verband met straf. De werkgroep stelt dan ook in de uitgangspunten dat de hulpverlener de schijn van strafoplegging moet vermijden. Daarnaast moet hij professioneel handelen, zoals omschreven in de Wgbo en terughoudend omgaan met risicovolle interventies.

Uiteraard is vooral preventie belangrijk. Het op orde hebben van goede personele en materiële toerusting binnen een instelling is al een vorm van preventie. Daarnaast is ook aandacht voor communicatie en het geven van voorlichting aan het kind en zijn vertegenwoordigers belangrijk. Evaluatie van incidenten en, periodiek, van het afdelings- en instellingsbeleid zijn ronduit onmisbaar.

Verder moet helder worden vastgelegd bij welk gedrag fysieke inperking onafwendbaar is. De werkgroep noemt bijvoorbeeld ernstige agressie tegenover anderen, ernstige impulsiviteit en zelfverwonding en destructief gedrag. Maar ook een ernstige vorm van zelfverwaarlozing, zoals bijvoorbeeld niet willen eten, wordt als indicatie genoemd. Primair gaat het bij fysieke inperking dus om het afwenden van onheil. En voor alles om verantwoorde zorg. Zoals omschreven in de Kwaliteitswet: zorg die doelmatig en patiëntgericht is.

Als regel geldt dat de minst ingrijpende maatregel dient te worden toegepast. Johan Legemaate voegt er in zijn toelichting aan toe ‘dat de drempel hoog moet liggen voor men overgaat tot het toepassen van fysieke dwang. Hoe hoog, moet van tevoren uitvoerig besproken zijn op team- en instellingsniveau.

Registratie

Het ligt voor de hand dat, volgens de dossierplicht van de Wgbo, alle relevante gegevens rond de toegepaste fysieke inperking in het dossier worden aangetekend. Opmerkelijk is dat de werkgroep ervoor pleit om deze informatie daarnaast apart te gaan registreren, waarbij de kerngegevens op een gestandaardiseerd formulier worden ingevuld. Dit laatste om dubbele registratie -en dus onnodig werk- te voorkomen. De werkgroep geeft hiermee de toepassing van fysieke inperking een zelfde status als alle andere wijzen van dwangtoepassing. Terwijl daar nog geen wettelijk vereiste van registratieplicht aan ten grondslag ligt. Daarnaast adviseert de groep om de instellingsgegevens over fysieke inperking op basis van vrijwilligheid - want er ligt geen wettelijke plicht zoals bij de Wet Bopz - te melden bij de inspectie. De gegevens moeten toetsbaar en controleerbaar zijn. “Een cruciaal aspect van deze richtlijn”, aldus voorzitter Legemaate. Hij pleit ervoor dat instellingen hun eigen registratiesysteem ontwikkelen, eventueel in overleg met de inspectie.

Een overzicht hiervan zou in het kwaliteitsjaarverslag ondergebracht kunnen worden. Dit past ook binnen de huidige tendens dat een toenemende kwaliteit in de zorg samen gaat met een grotere transparantie.

Verantwoordelijk

Implementatie van kwaliteitseisen die niet verankerd liggen in de wet, valt moeilijk af te dwingen. En wie is verantwoordelijk voor die implementatie? De hulpverlening, toezichthouders of de brancheorganisatie? Het lijkt een uitgemaakte zaak, maar op de bijeenkomst werd hier uitvoerig door de verschillende vertegenwoordigers over gesproken. Hoe dan ook, de rechter zal deze richtlijn zeker als belangrijke leidraad laten fungeren in de rechtspraak. Zeker zolang er geen ander goed omschreven document voor handen is.

Niet voor niets nemen branche-organisaties als GGZ Nederland en de KNMG de laatste jaren vaker het initiatief tot het opstellen van richtlijnen. Ook de inspectie lijkt serieus van plan scherper toe te zien op de implementatie van, onder andere, deze richtlijn. Mede naar aanleiding van het inspectierapport ‘Kwaliteit van zorg in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie’.

Tot slot zijn patiëntenvertrouwenspersonen altijd geïnteresseerd in richtlijnen. Alleen al gezien hun taak om structurele tekortkomingen binnen de organisatie van een instelling aan de orde te stellen. Een terechte vraag van een vertrouwenspersoon op de bijeenkomst was dan ook hoeveel tijd de instellingen gegund moest worden om de richtlijn tot beleid te maken. “Een paar maanden lijkt mij redelijk”, aldus Johan Legemaate. Bij het verschijnen van deze jaarkrant is dat tijdstip ruim bereikt.

De Richtlijn fysieke inperking is verkrijgbaar bij GGZ Nederland, 030- 2873333.

AdG

Het complot

“Weet je al hoelang ik hier kom? Wil je weten hoelang dit complot duurt? Twintig jaar! De helft van mijn leven ben ik al in handen van de geestelijke gezondheidszorg. Schizofreen, paranoïde, antisociaal. Het zal je maar gezegd worden. Het werd netjes opgeschreven, en als in een estafette, keer op keer, arts na arts herhaald. Natuurlijk is er wel wat ten goede veranderd; vroeger werd het in het dossier vermeld, maar zeker niet aan mij verteld. Nu word ik er ook bij betrokken. Psycho-educatie heet dat. Als ik hun diagnose accepteer, dan vertellen ze mij wat ik tegen zal komen in mijn leven en hoe ik ermee moet omgaan. Vind je het cynisch? Ja, ik ben door schade en schande wel wat realistischer geworden.”

Jelle Veneman is alweer vier maanden opgenomen met een rechterlijke machtiging op de gesloten opnameafdeling. Het jaar hiervoor woonde hij in het centrum van de stad op een tweekamerflatje. Iedere week haalde hij in het ziekenhuis zijn depotinjectie en had soms een gesprekje met zijn case-manager. Dit ging prima. Tot vijf maanden geleden. Jelle begon in toenemende mate hasj te gebruiken, betwijfelde het nut van zijn injectie en veroorzaakte ’s nachts overlast voor zijn buren. Uiteindelijk werd hij onder dwang weer opgenomen.

“Honderd procent dwang, zo zie ik het: psychiatrie is synoniem voor dwang. Ik mag meepraten zolang we het eens blijven met elkaar. Zolang wordt mijn autonomie gerespecteerd. Ik mag alleen niet kiezen voor mijn eigen ongeluk. Heel veel mensen daarbuiten mogen dat wel; ze scheiden, ze werken te hard, krijgen burn-out, zijn zogenaamd sociale drinkers. Maar ik; als ik wat hasj rook om van die ellendige gedachten af te komen, als ik klaag over mijn depotversuffing, en als ik ’s nachts wat later naar bed ga omdat ik nu eenmaal niet zo’n ochtendmens ben, dan ben ik opeens een gevaar voor mezelf en voor mijn buren. Eenmaal gek, altijd vogelvrij dus.”

“Binnen de muren van deze instelling werken ze heel professioneel met dwang. Om mij te breken mocht ik eerst drie weken doorbrengen in een separeercel. Ik was agressief geweest tegen de politie. Ja, vind je het gek, als jij midden in de nacht ineens van je bed wordt gelicht? Net Kafka, toch? Ik heb tijdens mijn opnames nog nooit met iemand gevochten. Ze gaven me de keus, als ik mijn pillen zou slikken dan mocht ik er even uit. Je reinste chantage toch, deze koppelverkoop. De pvp hier stelde het voor me aan de orde. Hij heeft in ieder geval meer autoriteit dan ik, naar hem luisterden ze. Hoewel ik mijn vrijheden pas terugkreeg toen ik er een klachtzaak van dreigde te maken. Ja, die taal begrijpen ze.”

“Nadat ik uit de separeercel was, dwongen ze mij vervolgens om via allerlei fases mijn vrijheden buiten de afdeling terug te verdienen. Eerst zo vaag als de pest geformuleerd; ’op geleide van beeld’. Ja, het verpleegkundig beeld, niet het beeld dat ík van mijzelf heb, daar waren ze niet zozeer in geïnteresseerd. Via de pvp gaven ze verduidelijking; ik moest braaf zijn, dan kwam er een nieuwe fase. Nu was dat ook toevallig het beeld dat ik van mezelf had, dus werden we het snel eens.”

“Drie maal tien minuten per dag mocht ik naar buiten. Ook dit natuurlijk weer aangekaart met de pvp; bij Gods gratie mocht ik wat stapjes overslaan van hun model, zodat ik een wandelingetje kon maken zonder dat ik moest haasten en jakkeren om op tijd terug te zijn.

Enfin, ik ben nu weer bijna zover dat ik naar huis ga. Natuurlijk weer met een machtiging als paraplu boven het hoofd. En de voorwaarden thuis hebben mijn toestemming. Ja, afgedwongen natuurlijk!”

(de naam van de cliënt is verzonnen en de casus iets gewijzigd om herkenbaarheid te voorkomen)

JWvD

Signalen

Moet een arts een gesepareerde patiënt echt elke dag bezoeken of niet? En op hoeveel verzorgingsmomenten heeft een cliënt nou eigenlijk recht? Soms komt een patiëntenvertrouwenspersoon (pvp) tekortkomingen tegen in een instelling. Als die afbreuk doen aan de rechten van cliënten vraagt de pvp in een zogenaamd ‘signaal’ aan de instelling om de situatie te verbeteren. In 2001 schreven pvp’en in totaal 87 signalen. Geri Koelewijn, juriste bij de Stichting PVP, geeft op een aantal van deze signalen commentaar.

Verzorgingsmomenten

Een aantal gesepareerde cliënten klaagden dat er te weinig verzorgingsmomenten zijn. In een signaal pleitte de pvp er bij de afdelingsleiding voor om het aantal verzorgingsmomenten uit te breiden. Die vond echter dat er minimaal drie verzorgingsmomenten per dag moeten zijn en zoveel meer als mogelijk.

Geri Koelewijn: “Drie verzorgingsmomenten is het absolute minimum. In een protocol kun je vast leggen dat het er bijvoorbeeld vijf moeten zijn, maar je moet natuurlijk vooral kijken naar de situatie van de individuele cliënt. Misschien heeft die meer dan vijf verzorgingsmomenten nodig. Of juist minder. Een behandelaar moet de beslissing om af te wijken van het protocol wel kunnen onderbouwen en het hoe en waarom van die beslissing vastleggen in het dossier. Een cliënt moet ook kunnen klagen over de beslissing. Een protocol is een richtlijn, niet meer maar ook niet minder. Indien nodig kan er gemotiveerd van afgeweken worden.Je moet het in ieder geval niet blind volgen.”

Voortgang

Dagelijks behoort een arts te beoordelen of een separatie voortgezet moet worden. In twee signalen schrijven pvp’en dat die dagelijkse beoordeling niet altijd plaats vindt. Vooral in de weekeinden gebeurt het niet. Moet een arts wel elke dag over de voortgang van een separatie oordelen?

Geri Koelewijn: “In principe moet dat wel. Ook in het weekeinde. Of hij ook elke dag de cliënt in de separeer moet bezoeken om op die manier een goed oordeel te kunnen vellen, vraag ik mij af. Dat hangt weer af van de individuele cliënt en de situatie. Wanneer een psychiater te maken heeft met een ervaren, goed draaiend verpleegkundig team, zal hij meer op de mening van dat team kunnen varen dan wanneer hij te maken heeft met een onervaren team. In het eerste geval kan ik mij voorstellen dat hij de cliënt niet dagelijks bezoekt. Ook als het gaat om een hem bekende cliënt, kan ik mij voorstellen dat hij van dagelijks separeerbezoek afziet. Overigens kan het ook zo zijn dat hij niet één keer, maar meerdere keren per dag een cliënt in de separeer moet bezoeken. Hij behoort dat net zo vaak te doen als nodig is. Bovendien behoort een arts zich te realiseren dat het gaat om een ernstige vorm van dwangtoepassing. Alleen daarom al dient hij het zeer frequent en zorgvuldig te beoordelen.”

Overdracht

Op een jongerenafdeling moeten de jongeren gedurende de verpleegkundige overdracht op hun kamer verblijven. De afspraak is dat de overdracht een half uur duurt. De jongeren klagen bij de pvp dat de overdracht regelmatig langer duurt; soms langer dan een uur. In een signaal stelt de pvp dat het verplicht op de kamer verblijven een vrijheidsbeperkende maatregel is en dat er geen juridisch kader is voor het toepassen van die maatregel. Hij verzoekt de instelling om de regel aan te passen. De instelling laat de pvp weten dat ze er naar zullen streven de overdracht niet langer dan 20 minuten te laten duren. Ook is besloten dat regelmatig geëvalueerd wordt of het de afdeling lukt zich aan het voornemen te houden.

Geri Koelewijn: “Bij het lezen van dit signaal krijg ik het idee dat medewerkers van die afdeling niet lijken te beseffen waar ze mee bezig zijn. Ze vinden het blijkbaar de gewoonste zaak van de wereld dat rond de overdracht alle cliënten op hun kamer zitten.   Ze zouden echter ook kunnen ook besluiten dat een, of desnoods twee verpleegkundigen niet meedoen aan de overdracht. Dat gaat ook zo op andere afdelingen. Misschien ben ik naïef, maar ik begrijp niet waarom het niet anders kan. Volgens de huidige wettelijke regels zijn zulke vrijheidsbeperkende regels in ieder geval hoogst problematisch.”

Futiliteit

Dit signaal bestaat uit slechts een paar regels. Het antwoord van de instelling is niet veel langer. Het gaat over de bel in de separeer. Die doet het niet. De pvp verzoekt het probleem op te lossen. Van de instelling krijgt de pvp de toezegging dat de bel zo spoedig mogelijk hersteld wordt.

Geri Koelewijn: “Het lijkt misschien een futiliteit, maar je zult maar gesepareerd zijn en niemand kunnen bereiken. Ik zou mij in zo’n situatie verschrikkelijk voelen. Eigenlijk zou de separeer niet gebruikt mogen worden totdat de bel gemaakt is. Een gesepareerde cliënt moet contact kunnen leggen met de verpleging. Wanneer de separatie op vrijwillige basis plaat vindt, kan ik me overigens wel voorstellen dat de separeer wordt gebruikt ondanks de kapotte bel. Ik denk dat je in sommige situaties met een individuele cliënt de afspraak kunt maken dat je om de 5 á 10 minuten kijkt hoe het ermee gaat zolang de bel het niet doet. Bij een onvrijwillige separatie vind ik het onverantwoord om die separeer nog te gebruiken.”

Onduidelijkheid

Een pvp signaleert bij de Raad van Bestuur van een instelling, dat bij medewerkers onduidelijkheid bestaat over de regels en procedures bij dwangbehandeling. Cliënten worden ook vaak onvoldoende geïnformeerd. De beslissing om een cliënt onder dwang te gaan behandelen heeft voor die cliënt ingrijpende gevolgen, stelt de pvp. Het is daarom van belang dat die beslissing zorgvuldig wordt genomen met inachtneming van wet- en regelgeving. De pvp denkt dat een goed protocol Dwangbehandeling kan helpen bij het verduidelijken van allerlei zaken rondom dwangbehandeling bij zowel medewerkers als cliënten. Zij verzoekt de raad van bestuur een protocol te ontwikkelen. Als voorbeeld stuurt ze een protocol van een andere instelling mee.

Geri Koelewijn: “Ik vind het schokkend dat er nog steeds ziekenhuizen zijn waarbinnen onvoldoende kennis bestaat over dwangbehandeling. Al langer dan acht jaar werken we met de Wet Bopz. De criteria en procedure voor dwangbehandeling staan daarin beschreven. Het moet toch binnen psychiatrische instellingen bekend zijn wanneer een separatie overgaat in dwangbehandeling en wanneer niet. Bovendien mag je van elke arts werkzaam in de psychiatrie verwachten dat hij weet wat de criteria voor het toepassen van dwangbehandeling zijn. Ze hoeven het niet met die criteria eens te zijn, maar ze moeten ze wel kennen.”

Geïrriteerd

Het komt voor dat medewerkers van een instelling geïrriteerd of gepikeerd reageren op een signaal van een pvp.

Geri Koelewijn: “Het lijkt mij als verpleegkundige niet leuk om van een pvp te horen te krijgen dat je iets niet goed doet of iets niet goed geregeld hebt.   Maar het is natuurlijk beter om analytisch naar het signaal te kijken, in plaats van geïrriteerd te reageren. Het is belangrijk dat pvp'en de ruimte krijgen om signalen te schrijven. Op die manier leveren ze een bijdrage aan het oplossen van eventuele tekortkomingen.”

AdM

Het is onvermijdelijk dat de ggz de politie vaker inschakelt.

George Witte, voorzitter raad van bestuur van de Rijngeestgroep:
Je ziet overal een toename van geweld, ook in de ggz. Gelukkig neemt de deskundigheid van het personeel ook toe. Binnen onze instelling is een lichte stijging van het aantal geweldsincidenten. Maar we schakelen niet vaker de politie in. Gemiddeld doen wij dat eens in de twee á drie maanden. Het geweld van buitenaf neemt wel explosief toe. Op het terrein van de Rijngeestgroep groeit het vandalisme en veroorzaken jongeren problemen. Ook lopen meer drugsdealers op het terrein rond. De instelling beschermen tegen de buitenwereld wordt belangrijker. Er is sprake van groeiende grenzeloosheid. Je moet mensen opnieuw grenzen opleggen en normen bijbrengen. Dat kost tijd. Ik vrees daarom dat we in de toekomst vaker een beroep moeten doen op beveiligingsbeambten of politie. Want ik vind het ontoelaatbaar wanneer verpleegkundigen angstig op hun werkplek verschijnen. De beste oplossing blijft om met deskundig verpleegkundig personeel de geweldspiraal te doorbreken. Is dat niet mogelijk, dan is de aanpak van een aantal andere landen het beste alternatief. Daar worden bij geweldsincidenten speciaal opgeleide beveiligingsbeambten ingezet. Naast natuurlijk verpleegkundigen met specifieke ggz-kunde.’

Sip Stulp, beleidsmedewerker bij stichting LPR:
‘De nadruk ligt meer en meer op beveiliging en niet op behandeling. Zorg en behandeling moeten vooropstaan. Je kunt je afvragen wat de politie in een zorginstelling te zoeken heeft. Die mensen horen überhaupt niet op een afdeling. Heel simpel: omdat er zorg wordt verleend, er moet behandeld worden en agressie moet met eigen methodieken worden bestreden. Dat is altijd zo geweest en moet zo blijven. Een verpleegkundige moet juist leren omgaan met gedrag dat cliënten vertonen. Het mag niet zo zijn dat wanneer dat agressief gedrag is, we een beroep doen op de ordehandhavers. Je moet kijken naar de cliënt als iemand met psychiatrische problematiek en ervoor zorgen dat die problematiek vermindert. De oplossing voor agressie ligt niet in het inschakelen van politie of beveiligingsbeambten.’

Anneke de Meer, cliënt:
‘Je verwacht in een ziekenhuis geen mensen met blauwe uniformen. Het is erg genoeg om gesepareerd te worden. Als er ook nog eens agenten bijstaan, kan je wel door de grond zakken. Kijk, verpleegkundigen die je naar een separeer brengen en je laten uitkleden, dat is ook niet fijn, maar daarvan heb je in ieder geval nog het idee dat het hulpverleners zijn. Zij zijn opgeleid om te zórgen, dat is bij de politie anders, die zijn opgeleid om met criminelen om te gaan en dat ben je als psychiatrisch patiënt toch echt niet.’ (de naam van de cliënt is verzonnen, om herkenbaarheid te voorkomen)

Geri Koelewijn, juriste Stichting PVP:
‘Verpleegkundigen zijn opgeleid om met patiënten om te gaan in ingewikkelde en dreigende situaties. De politie is dat niet. Alleen al om die reden zou de politie niet bij bijvoorbeeld separaties betrokken moeten worden. Ik kan me wel voorstellen dat het in een hoogst explosieve situatie een keer gebeurt, wanneer het echt noodzakelijk is. Ik krijg echter de indruk dat het steeds vaker gebeurt. Het lijkt een nieuwe trend te worden.’

FSC

Helpdesk PVP

Beter bereikbaar, prima aanvulling

Het installeren van een helpdesk, om met name ambulante cliënten van dienst te zijn, stond al heel lang op het verlanglijstje van de Stichting PVP. In september 2001 ging hij dan eindelijk van start. Nu, een jaar later, blijkt dat de Helpdesk PVP in ruime mate aan een behoefte voldoet. Er komen zoveel telefoontjes binnen dat de bereikbaarheid binnenkort wordt uitgebreid.

“Met de helpdesk, zegt u het maar...” De vrouw aan de andere kant van de lijn vertelt dat ze ooit, vier jaar geleden, korte tijd gedwongen opgenomen is geweest. Daarna ging ze jarenlang eens in de twee weken voor gesprekken naar de poli. Binnenkort wordt haar behandeling definitief beëindigd. Ze wil nu heel graag met een schone lei beginnen. En daarom wil ze dat haar dossier vernietigd wordt. Hoe moet ze dat aanpakken?

“Je dossier van je gedwongen opname kan helaas pas na vijf jaar vernietigd worden,” vertelt de pvp van de helpdesk. “Je kunt die procedure dus pas volgend jaar starten. Maar jouw andere dossier moeten ze in beginsel wel vernietigen als jij daarom verzoekt. Tenzij er door vernietiging schade wordt toebedeeld aan derden.” De pvp legt uit hoe dat zit en hoe de procedure tot vernietiging in elkaar zit. “En als het niet lukt, kun je gewoon opnieuw contact met ons opnemen.”

Hij is met een rechterlijke machtiging voorwaardelijk ontslagen, vertelt een man als de telefoon opnieuw gaat. Nu pakt hij langzaam zijn leven weer op. Hij is weer aan het werk en dat gaat allemaal best goed. Maar het nadeel is dat hij per se iedere week op gesprek moet bij zijn casemanager. En het is zo verschrikkelijk vervelend dat hij daar iedere keer weer opnieuw vrij van zijn werk voor moet nemen. Eigenlijk zou hij best van die gesprekken af willen, vertelt hij aan de pvp van de helpdesk. Het gaat nu toch prima met hem? Omdat zijn vaste pvp ziek is, belt hij met de helpdesk.

De pvp hoort hem rustig aan en maakt aantekeningen. Ze belooft hem dat ze contact op zal nemen met zijn casemanager en hem daarna zal terugbellen. De casemanager bereikt ze pas de volgende dag. ‘Die gesprekken zijn dwingend, die zijn onderdeel van het voorwaardelijk ontslag’, vertelt de casemanager aan de pvp. Maar natuurlijk snapt zij best dat de tijdstippen van de gesprekken lastig te combineren zijn met een baan. Ze stelt de pvp voor dat de man daarom voortaan de keuze heeft om zijn gesprek te laten plaatsvinden aan het begin, het eind van de dag of tijdens zijn lunchpauze. En wanneer die gesprekken kunnen stoppen, hangt af van de behandelend arts. Maar die is met vakantie. De pvp belt de man terug en vertelt hem de uitkomst van het gesprek. Hij besluit om voortaan aan het eind van de dag met zijn casemanager af te spreken.

Voorzichtig

Een kamer met twee telefoonlijnen in het souterrain van het landelijk kantoor van de Stichting PVP. Meer is het eigenlijk niet. Iedere dag tussen tien en vier zit er in principe één pvp achter de telefoon. Soms is het rustig en kunnen ze zich bezig houden met het lezen van achterstallige stukken of met het behandelen van kwesties die de helpdesk per email bereiken. Op andere dagen staat de telefoon roodgloeiend. Dan zijn 25 gesprekken per dag of zo’n 700 in een maand geen uitzondering.

“Voor ons als Stichting PVP was het installeren van de helpdesk eigenlijk een logische ontwikkeling,” vertelt directeur Gijs Heres Hoogerkamp. “Ooit concentreerden we ons werk vooral op de APZ’en. Dat verbreedde zich langzaam naar de PAAZ’en. Vervolgens, aansluitend op ontwikkelingen in de ggz, is het voor ons een logische volgende stap om te zoeken naar manieren waarop we cliënten uit de hele ggz kunnen bedienen. In 2001 kregen we van het Ministerie ook voor het eerst geld om die verbreding naar de ambulante zorg neer te zetten. De komende vier jaar, tot en met 2004, krijgen we iedere jaar extra geld van het Ministerie van WVC om onze plannen te realiseren.” Het is de bedoeling dat daarmee ook uitbreiding van formatieplaatsen gerealiseerd gaat worden. “We denken niet direct aan speciale telefoon-pvp’en. Tot nu toe is de ervaring dat het combineren van pvp-werk met één dag per week telefoondienst, heel aantrekkelijk is. Het gaat tenslotte ook om vaardigheden die elkaar in hoge mate overlappen.”

De helpdesk ging voorzichtig van start. In september 2001 werd het telefoonnummer opengesteld voor ambulante cliënten in de regio’s Amsterdam, Oost-Brabant en Friesland. Met folders werd het nieuwe telefoonnummer gecommuniceerd met de cliënten van de verschillende ggz-instellingen in die regio’s. Dit bleek onvoldoende om de ambulante cliënten te bereiken. Begin 2002 werd daarom de informatiecampagne uitgebreid naar alle voorzieningen waarvan de cliënten gebruik zouden kunnen maken. Dat had duidelijk meer effect.

Bereikbaarheid

De Helpdesk PVP is primair bedoeld voor mensen in instellingen, met een instellingsverleden en voor mensen die opgenomen dreigen te worden. Eigenlijk, zegt Heres Hoogerkamp, had die helpdesk er al veel eerder geweest moeten zijn. “Ook vanwege onze eigen bereikbaarheid. Pvp’en zijn solisten in de instellingen waar ze werken. Bovendien bedienen ze vaak meerdere locaties. Ze zijn wel mobiel bereikbaar, maar ook pvp’en zijn wel eens ziek of met vakantie, of om andere redenen niet bereikbaar. In die gevallen moet je als stichting dus een vangnet hebben, een telefoonnummer waar een cliënt met dringende vragen en klachten terecht kan.”

Momenteel is de Helpdesk PVP alleen overdag bereikbaar op werkdagen, tussen tien en vier. Maar als het aan de directeur ligt wordt die bereikbaarheid dit jaar nog uitgebreid. “Met een paar avonden, ook in het weekend. Dat kan qua techniek vrij gemakkelijk. Telefoontjes kunnen zo doorgeschakeld worden, dat betekent dat een pvp hem gewoon thuis kan beantwoorden. En met vijftig pvp’en praat je over hooguit één weekenddienst per jaar. Het moet echt tot het verleden gaan horen dat je met feestdagen als stichting drie dagen achter elkaar onbereikbaar bent. Juist met feestdagen moet je op enige wijze bereikbaar zijn vind ik, omdat er op dat soort momenten juist vaak met cliënten van alles gebeurt.”

Op avonden en in weekenden is de bezetting in ziekenhuizen minimaal. Behandelaars zijn vaak afwezig. Met als gevolg dat je als pvp nauwelijks concreet kunt handelen voor een cliënt. “Juist als de bezetting in zo’n ziekenhuis minimaal is, wordt er met de cliënt ook nog al eens op minimale wijze omgesprongen. Als iemand dan tenminste ergens terecht kan met zijn verhaal, dan ben je al een heel eind. Verder is het niet per se nodig om altijd precies contact te krijgen met de juiste behandelaar. Soms zet je voor een cliënt al voldoende in gang als een pvp met een ander persoon in zo’n ziekenhuis heeft gesproken, is jouw signaal als pvp naar zo’n ziekenhuis dan al voldoende.”

Efficiënt

De opstartfase van de helpdesk verliep binnen de Stichting PVP niet zonder slag of stoot.

“Er waren wat aanloopproblemen en het was in het begin even lastig om voldoende capaciteit voor de helpdesk vrij te maken. Uiteindelijk groeien we nu langzaam in het gevoel dat het eigenlijk omgedraaid moet zijn,” zegt Heres Hoogerkamp. “Dat die helpdesk moet doordraaien, zelfs al zou de hele stichting stilvallen.” Uiteindelijk leidde de helpdesk ertoe dat de toegankelijkheid van de werkschema’s en de bereikbaarheid van collega’s ook is verbeterd.

PVP’en zijn bij uitstek solisten en niet gewend om op de vingers gekeken te worden. “Dat was soms even wennen aan de helpdesk. Dat mensen opeens van elkaar horen hoe ze dingen aanpakken.”

Theo van Veldhuizen, bijna zeven jaar bij de stichting in dienst als pvp, is een van de vijf pvp’en die zich na een dringende oproep aanmeldde om één dag per week de helpdesk te bedienen. Het lijkt hem helemaal niets om binnenkort het souterrain te delen met een collega. “Vanwege de drukte is het noodzakelijk dat er meer menskracht komt, maar met z’n tweeën telefoneren in één ruimte, dat gaat niet. Dat stoort alleen maar.”

Gerry Cornelissen, ruim tien jaar pvp, lijkt dat minder vervelend. “Ikzelf kan heel goed telefoneren terwijl iemand anders erbij zit. Ik vind het een prettig idee dat ik iemand anders kan aankijken.”

Het werken aan de telefoon, zo ervaren beiden, is absoluut anders dan wanneer je een cliënt in levende lijve naast je hebt zitten. “Het werkt beperkender, maar soms juist ook heel functioneel,” zegt Van Veldhuizen. “Het is zakelijker. Je kunt niet meer iemand vriendelijk toeknikken, een kopje koffie halen of juist wat naar achter gaan zitten als het contact dat nodig lijkt te hebben. Dat zakelijke is soms ook prettig, het is leuk om praktische dingen uit te zoeken voor mensen.”

Gerry Cornelissen valt het op dat zo’n gesprek aan de telefoon al van begin af aan heel anders verloopt dan wanneer je op locatie werkt. “Je vraagt meteen naar een aantal gegevens, dus breek je af en toe in als mensen aan hun verhaal bezig zijn. Dat komt ook omdat je weet dat mensen tien cent per minuut betalen en dat het voor sommige cliënten lastig is om te bellen. Dus ga je ook een beetje efficiënt te werk. Het voordeel daarvan is trouwens dat je zo’n gesprek meteen structureert en dat kan heel prettig zijn voor mensen die een beetje over de rooie zijn.”

Veel bellers zijn onbekenden voor de Helpdesk PVP. Ook dat is een wezenlijk verschil met het werken op locatie. Daarbij bellen ook relatief veel mensen vanuit huis. Maar of je nu op locatie of aan de telefoon werkt, er zijn altijd momenten dat je als pvp mensen niets meer te bieden hebt. Cornelissen: “Vandaag nog had ik een man die in de separeer zat en die werkelijk heel erg in de war was, heel psychotisch, bedreigend en gevaarlijk. Ik had gewoon geen argumenten, zeker niet telefonisch, om hem eruit te krijgen. Als ik nou in het ziekenhuis was geweest, dan had ik naar hem toe gekund, had ik toch meer contact gehad. Op zo’n moment werkt de telefoon heel beperkend. Je kent de omstandigheden niet, de cliënt niet, de behandelaar niet. Je weet niet eens precies wat er gebeurd is.”

Juist voor de cliënten die zelf nog redelijk alert zijn en nog redelijk kunnen onderhandelen vervult de helpdesk een heel goede functie, concludeert Cornelissen. “Bijvoorbeeld als het gaat om vragen over verplichte medicatie of het dossier. ‘Mag ik het inzien’, ‘mag iemand een brief zus of zo sturen’. Met de informatie die je geeft over de wet en de manier waarop je ook uitlegt dat de wet daarover bedoeld is om de cliënt te helpen, kun je iemand echt ondersteunen, ze ruggegraat geven als ze gaan onderhandelen.”

JO/RH

Financiële verantwoording

De werkzaamheden van de Stichting PVP worden gefinancierd uit een opslag op de verpleegprijs van de algemene en categoriale psychiatrische ziekenhuizen. De bijdrage per toegelaten bed wordt jaarlijks vastgelegd in een beleidsregel van het College Tarieven Gezondheidszorg. De stichting brengt deze bijdrage in rekening bij de ziekenhuizen, die om de bijdrage te kunnen voldoen een opslag ontvangen op de verpleegprijs. In 2001 bedroeg de bijdrage € 123,43 per toegelaten bed.

Rekening van baten en lasten in euro’s over 2001

Balans per ultimo 2001

Ernst & Young Accountants hebben op 1 mei 2002 een goedkeurende accountantsverklaring bij de Jaarrekening 2001 verstrekt.

Klachtencommissie Patiëntenvertrouwenspersonen

Sinds 1988 beschikt de Stichting PVP over een onafhankelijke klachtencommissie, de Klachtencommissie Patiëntenvertrouwenspersonen. Belanghebbenden kunnen zich tot deze commissie wenden met klachten over de wijze waarop een pvp zijn taak vervult. De commissie gaat vervolgens na of de betreffende pvp in strijd met de voor zijn beroepsuitoefening geldende regels heeft gehandeld. Zij toetst het handelen van de pvp daarbij aan de gedragsregels van de stichting en aan de taakomschrijving patiëntenvertrouwenspersoon. In 2001 zijn er geen klachten aan de commissie voorgelegd.

Het secretariaat van de klachtencommissie wordt gevoerd door mw. mr. R. Talma van de Stichting Ondersteuning Klachtopvang Gezondheidszorg, Postbus 9445, 3506 GK Utrecht, telefoon (030) 2610604. Informatie over het indienen van een klacht en de wijze waarop de commissie de klacht zal behandelen, is bij het secretariaat verkrijgbaar.