|
Stichting PVP, vertrouwenspersonen in de zorg
14e jaargang nummer 1 voorjaar 2004
Inhoudsopgave
Voorwoord
Frédérique Schleidt-Couprie, coördinator Helpdesk PVP. "Ik kan me voorstellen
dat fysiek ingrijpen soms onvermijdelijk is."
Met belangstelling heb ik de laatste tijd de discussie gevolgd over het wel of niet
wettelijk verbieden van fysiek ingrijpen bij kinderen. Zelf moeder van 3 kleine kinderen
zit ik ook af en toe met mijn handen in het haar als mijn verbale overtuigingskracht
onvoldoende werkt. En zoals vele ouders, heb ook ik wel eens mijn heftig spartelende
peuter in de supermarkt opgepakt omdat we van mening verschilden over de noodzakelijkheid
van een bepaalde zoete aankoop. Ik denk niet dat deze vorm van fysiek ingrijpen ter
discussie staat, net als bijvoorbeeld de tik op de billen. Maar als het gaat om pijn en
vernedering, dan wordt het een ander verhaal en een eventueel wettelijk verbod doelt
volgens mij op dit soort gevolgen van fysiek ingrijpen. In de jeugdpsychiatrie bestaat al
enige jaren een richtlijn die pijn, straf en vernedering niet toelaat als reden of gevolg
van lichamelijk ingrijpen. Toch blijkt uit het artikel in deze krant met de adembenemende
kop ‘Ik hoorde het kraken in mijn pols’ dat er met enige regelmaat kinderen pijn
en vernedering ervaren wanneer groepsleiding fysiek ingrijpt. Het lijkt mij erg moeilijk
om kinderen met psychiatrische problematiek te begeleiden en ik kan me voorstellen dat
fysiek ingrijpen soms onvermijdelijk is. Toch moest ik echt een paar keer slikken bij het
lezen van de verschillende voorbeelden van kinderen die tijdens het fysiek ingrijpen in
meer of mindere mate pijn hebben geleden.
Een richtlijn van een heel andere orde is het model huisreglement van GGZ Nederland.
Ook deze regeling is nog lang geen gemeengoed in de geestelijke gezondheidszorg. Dit
blijkt onder andere uit het onderzoek van de Inspectie waarover u in het artikel
‘Tien jaar Bopz’ kunt lezen. Ook in de rubriek signalen wordt aandacht besteed
aan een instelling die in strijd met het modelreglement een algemeen verbod op alcohol in
zijn huisregels heeft opgenomen. Als pvp krijg ik bij de behandeling van dit soort
klachten vaak te horen ‘dat het toch logisch is dat zaken die slecht zijn voor de
cliënt worden verboden’. En dat is nou net wat mij zo trekt aan het werk van de pvp.
De vraag wie bepaalt wat goed en slecht is voor een cliënt, ligt in principe bij de
cliënt zelf en daarom komt de pvp op voor de belangen van de cliënt ‘zo als de
cliënt die ziet’. Pas wanneer er juridische argumenten zijn om iemand in zijn recht
te beperken, kan iemand anders (een behandelaar of rechter bijvoorbeeld) bepalen wat goed
is voor een cliënt. In het verhaal van de pvp kunt u lezen over de moeite die vooral
medewerkers van de instellingen hebben met dit uitgangspunt.
Voordat ik 8 jaar geleden pvp werd, werkte ik als verpleegkundige op een
opnameafdeling. Ik kreeg toen de opdracht om een cliënte om 8 uur ’s ochtends te
wekken. Cliënte was echter van mening dat ze niet op hoefde te staan omdat ze toch niks
te doen had. Op mijn vraag of ze geen therapie had, antwoordde ze dat de therapie uitviel
vanwege ziekte van de therapeut. Met deze informatie kwam ik zonder cliënte terug op de
afdeling. Mijn collega’s waren niet te spreken over mijn ‘slappe houding’.
Cliënte moest gewoon opstaan, omdat het normaal is om op werkdagen vroeg op te staan. Op
dat moment wist ik dat ik niet langer als verpleegkundige kon werken. Deze manier van
redeneren is wat mij betreft de wereld op zijn kop. De zieke therapeut hoefde niet
vervangen te worden maar de cliënte moest wel opstaan om vervolgens niks te doen te
hebben! In de rubriek (on)gegrond wordt een klacht over het veelvuldig uitvallen van
therapieën gegrond verklaard. Naast de wettelijke mogelijkheden om cliënten in hun
rechten te beperken, bestaat er gelukkig ook nog zo iets als het recht op behandeling.
Frédérique Schleidt-Couprie, coördinator Helpdesk PVP, en tot eind 2003
Ik hoorde het kraken in mijn pols
Fysieke inperking bij kinderen leidt tot klachten over pijn en vernedering
Nog steeds komt het voor dat men kinderen jonger dan 12 jaar pijn doet bij het
toepassen van lichamelijke dwang. Dit gebeurt ondanks de richtlijn van GGZ Nederland, die
bepaalt dat fysieke inperking het kind geen zeer mag doen. Volgens de richtlijn mogen
jonge kinderen niet worden vastgebonden. In een aantal instellingen gebeurt dit echter nog
volop.
Uit een onderzoek van de Stichting PVP blijkt, dat twee jaar
na het verschijnen van de richtlijn ‘Fysieke inperking’ nog lang niet alle
instellingen op één lijn zitten. Kinderen worden nog steeds vastgebonden, in een aantal
instellingen staat niks op papier, of de hulpverleners zijn niet voldoende getraind in het
professioneel toepassen van fysieke inperking. Nog steeds past men methoden toe die in
strijd zijn met de eis om fysieke pijn en psychische vernedering zoveel mogelijk te
voorkómen. Daarnaast voldoen de melding en registratie lang niet altijd aan de richtlijn.
Af en toe lijkt het onvermijdelijk: een kind met een psychische stoornis of
verstandelijke handicap gaat uit zijn dak of is zo onhandelbaar, dat praten niet meer
helpt. Dan blijft er soms niets anders over dan het kind beet te pakken om het rustig te
krijgen. Het is de bedoeling dat het kind daarbij geen pijn wordt gedaan. Helaas gebeurt
dat wel: in 2003 ontvingen we 30 klachten over dit onderwerp van kinderen onder de 12
jaar.
Het bij de arm of de pols pakken van het kind om het bijvoorbeeld naar de kamer te
brengen komt in alle klinieken regelmatig voor. Ook het kind fysiek dwingen op een stoel
of aan tafel te blijven zitten gebeurt met enige regelmaat in de meeste klinieken, evenals
het kind tegen het lichaam van de hulpverlener drukken, vast nemen of optillen. Een aantal
klinieken geeft aan dat men wat deze methode terughoudend is, speciaal wanneer het
kinderen betreft die te maken hebben gehad met seksueel misbruik.
In de meeste klinieken komt het nog wel voor dat men een kind plat op de grond legt en
zo verhindert te gaan staan. Maar geen enkele kliniek geeft aan dat dit regelmatig
gebeurt. Dit zijn veeleer uitzonderingen.
Pijnprikkel
In een groot aantal klinieken komen methoden voor die niet in de richtlijn genoemd
worden en waarvan het ook zeer twijfelachtig is of ze voldoen aan de eisen van
deskundigheid die de richtlijn geeft. Dit zijn methoden waarbij het kind een pijnprikkel
gegeven wordt, zoals het bokkenpootje, de vingers naar achteren buigen, het omdraaien van
de arm op de rug en dan de onderarm naar boven duwen. Deze methoden lijken in strijd met
de eis om fysieke pijn en psychische vernedering zoveel mogelijk te voorkómen. Dit leidt
ook tot klachten waar kinderen mee bij de pvp komen. In sommige klinieken worden deze
methoden zelfs in een training gegeven aan de groepsleiding.
Er zijn in Nederland 16 klinieken waar kinderen jonger dan 12 jaar met psychiatrische
problematiek kunnen worden opgenomen en behandeld. Regelmatig komen deze kinderen bij de
pvp met de klacht dat zij door de groepsleiding te hard zijn beetgepakt. Achteraf snappen
kinderen vaak wel dat de groepsleiding even moet ingrijpen wanneer een kind een heftige
driftbui heeft en helemaal door het lint gaat, maar ze beklagen zich er dan over dat het
veel te hard en pijnlijk was.
Vastbinden
Uit het onderzoek van de Stichting PVP blijkt dat vastbinden, de mechanische vorm van
fysieke inperking, in tegenstelling tot de algemene opvatting in een klein aantal
instellingen in beperkte mate wel vóórkomt. Een aantal pvp’en werkt in klinieken
waar kinderen met een verstandelijke beperking en een psychiatrische stoornis zijn
opgenomen. In deze klinieken komt het nog voor dat kinderen door middel van een brede band
(Zweedse band) worden gefixeerd. De richtlijn is echter niet op deze groep toegesneden.
Richtlijn
De Richtlijn Fysieke Inperking is bedoeld voor kinderen onder de twaalf jaar die in een
psychiatrische inrichting verblijven.
Hoewel de sector erkent dat de problematiek van het fysiek inperken één van de meest
moeilijke problemen is binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie, was hierover tot 2000 nog
nauwelijks wet- en regelgeving. Op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg riep
GGZ Nederland een werkgroep in het leven om een richtlijn te maken. In 2002 is deze
richtlijn gepubliceerd en werden de klinieken geacht deze richtlijn na te leven.
De richtlijn onderscheidt twee vormen van fysieke inperking. Onder de eerste vorm wordt
verstaan dat ‘een of meer hulpverleners een kind bij de pols, arm of andere delen van
het lichaam vasthouden’. De tweede vorm van fysieke inperking is de mechanische vorm,
het vastbinden van het kind aan een stoel of een bed. Hier gaat de richtlijn niet nader op
in: de opvatting is dat dergelijke vormen van fixatie niet bij kinderen behoren te worden
toegepast.
Fysieke inperking kan worden toegepast om onheil voor het kind of anderen af te wenden,
terwijl (de schijn van) strafoplegging en vernedering van het kind moet worden voorkomen.
De richtlijn adviseert registratie en melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
De Richtlijn Fysieke Inperking (publicatienr. 2002-179) is gratis op te vragen bij GGZ
Nederland. T 030 2804870 of repro@ggznederland.nl
In de meeste instellingen is er op basis van de richtlijn beleid opgesteld of is dit in
de maak. Niet alle instellingen beschikken echter over een dergelijk beleid. In één
instelling wordt de begeleiding mondeling overgedragen, in combinatie met de richtlijn die
men binnen de cursus ‘Controle Fysieke Beheersing’ krijgt. In een andere
instelling wordt de richtlijn intergraal besproken en fungeert deze als instellingsbeleid.
Volgens de richtlijn moet de hulpverlener voldoen aan de ‘professionele
standaard’. Dit brengt met zich mee dat de hulpverlener op de hoogte is van de
verpleegkundige technieken (zoals bijvoorbeeld Controle en Fysieke Beheersing (CFB)
technieken).
Uit het onderzoek blijkt dat in de meeste instellingen aandacht is voor de scholing van
de hulpverleners. De meeste psychiatrische instellingen trainen de hulpverleners in het
toepassen van CFB-technieken. Elke hulpverlener volgt een dergelijke training en herhaalt
deze meerdere keren per jaar. Er zijn echter ook instellingen waar niet alle hulpverleners
worden geschoold. Een oorzaak hiervan is een groot verloop van personeel en het niet
regelmatig houden van trainingen.
Ouders
Wanneer een vorm van fysieke inperking heeft plaatsgevonden, schrijft de richtlijn
voor, dan dient er overleg met de ouders plaats te vinden. De behandelaar hoort hen zo
open en adequaat mogelijk te informeren over de redenen voor de toegepaste beperking. De
meeste instellingen stellen inderdaad de ouders op de hoogte van de fysieke
inperking. Er is een instelling die eens per drie maanden de ouders informeert. Andere
instellingen doen dit direct nadat fysieke inperking is toegepast. In enkele instellingen
gebeurt melding slechts na ernstige incidenten of wanneer op de inperking een afzondering
volgt.
Registratie
De richtlijn bepaalt dat alle toepassingen van fysieke inperking op systematische wijze
dienen te worden geregistreerd. Voor fysieke inperking bij jongeren onder de twaalf die
niet krachtens een Bopz-maatregel zijn opgenomen, geldt geen wettelijke meldingsplicht bij
de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Echter, in de richtlijn wordt aan de instellingen
aangeraden om dit toch aan de Inspectie te melden.
De meeste instellingen registreren fysieke inperking op gestandaardiseerde formulieren.
Deze formulieren geeft de groepsleiding meestal aan de behandelaar of de eerste
geneeskundige. Slechts een aantal instellingen stuurt deze gegevens tevens door naar de
Inspectie. In enkele instellingen is er geen standaard formulier en maakt alleen de
dagrapportage melding van fysieke inperking.
De pvp
De richtlijn biedt criteria voor het professioneel toepassen van fysieke inperking. Dit
geeft de pvp handvatten bij de behandeling van individuele klachten van kinderen en het
signaleren van tekortkomingen. In 2003 behandelden pvp’en 11 klachten over het
toepassen van dwang als pedagogische maatregel, 5 klachten over fixatie en 11 klachten
over fysiek geweld. De meeste klachten gingen over het pijnlijk toepassen van fysieke
inperking.
In één instelling leidde de interventie van de pvp tot aanpassing van de
CFB-training. In een andere instelling werd de frequentie van de trainingen verhoogd.
De Stichting PVP hoopt dat de resultaten van dit onderzoek instellingen aanzetten om
aandacht te blijven besteden aan het professioneel toepassen van fysieke inperking bij
kinderen.
Bokkenpootje
Maarten, een jongen van 10 jaar, dient een klacht in bij de pvp. Een groepsleider heeft
hem met een ‘bokkenpootje’ naar zijn kamer gebracht. Dat deed hem heel erg zeer.
De pvp kent de term ‘bokkenpootje’ niet, maar in de kliniek blijkt het een
ingeburgerde term te zijn. Men buigt de hand van het kind bij de pols naar voren tot de
pijngrens. Wanneer het kind zich verzet, geeft men wat meer druk, zodat het pijn gaat
doen. Maarten vertelt dat hij het in zijn pols voelde kraken en dat het nog steeds
gevoelig is.
Naar de markt
Lotte wil niet aan tafel komen, ze kunnen barsten. De groepsleiding had beloofd dat ze
mocht computeren, maar het gaat wéér eens niet door, omdat de hele groep straf heeft.
Lotte neemt zich voor om te doen als of ze niet bestaan, die leiding. Als Geert binnenkomt
negeert ze hem. Hij pakt haar arm bij de elleboog vast en buigt haar hand bij de pols naar
beneden. ‘Naar de markt gaan’ heet dat op de afdeling. Hoe Lotte ook gilt en
schreeuwt, Geert laat niet los, hij knijpt wel harder. Met haar hand in de klem duwt hij
Lotte voor zich uit naar de eetkamer en dwingt haar aan de eettafel te gaan zitten. Lotte
voelt zich vernederd en gekwetst. De hele groep heeft het gezien.
Op kind zitten
Marlieke, een forse meid van 11 jaar, is opgenomen in de verstandelijk
gehandicaptenzorg. Ze vertelt de pvp dat het hartstikke gemeen is dat de groepsleiding
soms met z’n tweeën bovenop haar gaat zitten. De pvp reageert verwonderd: waarom
gaat men op een kind zitten? Desgevraagd laat de groepsleiding weten dat dit de enige
manier is om Marlieke rustig te krijgen als ze een woedeaanval heeft. Het spijt hen als
Marlieke dat gemeen vindt, want dat is niet de bedoeling. Maar Marlieke is wel beresterk.
In een driegesprek met de pvp speekt Marlieke met de groepsleiding af dat bij een
volgende woedeaanval Marlieke tegen een groot kussen mag trappen en slaan om haar woede te
uiten. Pas als ze daardoor niet rustiger wordt zal de groepsleiding haar op de grond
leggen.
(de namen van de kinderen zijn veranderd)
Tien jaar Wet Bopz
Inspectie voor de Gezondheidszorg niet tevreden over de aandacht die overheid en
zorgaanbieders hebben voor de handhaving van de Wet Bopz. Tien jaar Wet Bopz: naleving
niet vanzelfsprekend!
De Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen is de wet waar patiënten
mee te maken krijgen als een dwangopneming of dwangbehandeling overwogen wordt of wordt
toegepast. Tien jaar bestaat deze Wet Bopz nu. De afgelopen jaren is de wet regelmatig
getoetst en veranderd. En ook in de nabije toekomst zullen ontwikkelingen in de
samenleving en in de geestelijke gezondheidszorg bijdragen aan nieuwe wetswijzigingen. In
januari van dit jaar publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg het rapport ‘De
uitvoering van de Wet Bopz vraagt meer aandacht’, waarin zij de resultaten
presenteert van onderzoek naar de naleving van de Wet Bopz. De Inspectie stelt hierin
vast, dat er op heel wat terreinen nog het een en ander schort aan kennis en naleving van
de wet en trekt op diverse punten kritische conclusies. De resultaten van vier onderzoeken
naar de naleving van de Wet Bopz worden in het rapport gepresenteerd: onderzoek naar de
huisregels en de beperkingen van individuele vrijheden, de preventie van dwangtoepassing,
het ontslag onder voorwaarden en als laatste een onderzoek naar de staat van separeer- en
afzonderingskamers in de gehandicaptenzorg. Dit laatste onderzoek wordt in het hierna
volgende buiten beschouwing gelaten.
Huisregels
Er is de afgelopen jaren weinig verbeterd op het gebied van de huisregels in de
instellingen, zo concludeert de Inspectie in het rapport, ondanks dat eerdere evaluaties
van de Wet Bopz ook al gewezen hebben op alle mankementen in de huisregels. Alhoewel de
ggz-instellingen het veel beter doen dan de instellingen voor verstandelijk gehandicapten
en de psychogeriatrische verpleeghuizen, ontbreken huisregels nog geheel in negen van de
vijftig ggz-instellingen die waren aangeschreven voor het onderzoek. Bovendien worden de
rechten van patiënten soms op ongeoorloofde wijze beperkt door geschreven en ongeschreven
huisregels en is de toonzetting van de huisregels hier en daar onnodig streng, beperkend
en bevoogdend. Nog te vaak staan in huisregels sancties op het niet naleven van de
huisregels. Er wordt bijvoorbeeld gedreigd met het stopzetten van de behandeling of
ontslag bij het niet naleven van de huisregels. Op het gebied van persoonlijke verzorging
zijn er huisregels die voorschrijven dat patiënten gewassen en gekleed aan het ontbijt
verschijnen, dat men op de afdeling ‘gepaste kleding’ draagt (dit ter
beoordeling van de verpleging!) of dat het uiterlijk van patiënten niet
‘aanstootgevend’ mag zijn. Maar liefst zeventien ggz-instellingen hanteren in de
huisregels een compleet alcoholverbod en op het gebied van seksualiteit en intimiteit
worden aan patiënten té vergaande beperkingen opgelegd. Ook het ontvangen van bezoek is
soms een probleem, bijvoorbeeld door een beperking van het aantal bezoekers en het verbod
om bezoek te mogen ontvangen in de eigen kamer. In haar rapport stelt de Inspectie
onomwonden dat huisregels die strijdig zijn met de wet moeten worden afgeschaft. Bij het
herzien van de huisregels dienen de ggz-instellingen het modelreglement van GGZ Nederland
als leidraad te nemen en aan de koepelorganisaties voor de verstandelijk gehandicaptenzorg
en de psychogeriatrische verpleeghuizen wordt gevraagd een zelfde leidraad te ontwikkelen.
Vrijheidsbeperkingen
Vrijheidsbeperkingen op grond van artikel 40 van de Wet Bopz worden vaak op afdelingen
toegepast, maar lang niet altijd gemeld bij de geneesheer-directeur, terwijl dit toch
verplicht is. In de meeste instellingen ontbreekt ook een overzicht van het aantal
toegepaste maatregelen op basis van artikel 40. Die bewegingsvrijheid van patiënten wordt
overigens vooral beperkt door de afdeling voor álle patiënten af te sluiten. De
Inspectie wil dat er met onmiddellijke ingang een einde aan komt aan deze
onzorgvuldigheden en dit oneigenlijke gebruik van artikel 40!
Preventie dwangtoepassing
Patiënten die met een Bopz-maatregel worden opgenomen krijgen regelmatig te maken met
dwang. Het kan hierbij gaan om het toepassen van middelen of maatregelen of
dwangbehandeling. Alhoewel het woord ‘preventie’ niet letterlijk is terug te
vinden in de tekst van de Bopz, is de Inspectie van mening dat beleid, gericht op
dwangpreventie noodzakelijk is. Zowel uit de geest van de wet als uit de criteria voor het
gebruik van dwang valt op te maken dat in redelijkheid alles gedaan moet zijn om dwang te
voorkomen. De Inspectie concludeert dat veel instellingen het op dit punt laten afweten.
Er is nog onvoldoende aandacht voor schriftelijk vastgelegde criteria voor dwangtoepassing
en er wordt te weinig aandacht besteed aan alternatieven, zoals vormen van dagbesteding en
bouwkundige aspecten die een rol spelen bij het toepassen van dwang. Ook blijkt uit het
onderzoek dat zorg die individueel gericht is en zich toespitst op communicatie met de
patiënt, veel vormen van dwang kan voorkomen. Ten opzichte van de verstandelijke
gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie blijken de ggz-instellingen het hoogst te scoren
zowel als het gaat om dwangpreventie als om het toepassen van dwang. Dat is opmerkelijk,
maar volgens de Inspectie gedeeltelijk te verklaren door het feit dat de psychiatrie
koploper is bij het toepassen en naleven van de Wet Bopz. Er is hier meer aandacht voor de
wettelijke criteria voor dwangtoepassing waardoor meer dwangtoepassingen gemeld worden en
tegelijkertijd is er meer aandacht voor dwangpreventie. Toch vraagt het rapport zich af of
meer dwangtoepassing tot meer preventie leidt óf dat meer preventie tot meer
dwangtoepassing en meer meldingen leidt. Een boeiende vraag voor vervolgonderzoek. De
Inspectie raadt zorginstellingen aan dwangpreventie te verankeren in protocollen en
richtlijnen, en deze preventie een belangrijk onderdeel te laten zijn bij nieuw- en
verbouwplannen.
Voorwaardelijk ontslag
Gedwongen opgenomen patiënten kunnen onder voorwaarden met ontslag worden gestuurd.
Voorwaardelijk ontslag is een bevoegdheid en verantwoordelijkheid van de
geneesheer-directeur. Ook de uitvoering van deze taken is onderzocht door de Inspectie.
Het blijkt dat veel geneesheer-directeuren hun bevoegdheden op dit gebied hebben
gedelegeerd: zij mandateren hiervoor regelmatig behandelaars. De Inspectie heeft daar
moeite mee, en stelt vast, dat mandateren zeker niet geoorloofd is als het een voor de
patiënt negatieve beslissing betreft: het intrekken van het voorwaardelijk ontslag.
Verder blijft de geneesheer-directeur ook bij mandatering van zijn bevoegdheden
verantwoordelijk, en moet hij deze verantwoordelijkheid zo invullen dat hij altijd op de
hoogte is van besluiten die door de gemandateerden worden genomen. In de praktijk blijkt
dit vaak niet het geval te zijn.
Daarnaast blijken protocollen ten aanzien van het voorwaardelijk ontslag heel vaak
weinig aanwijzingen te geven voor de inhoud van dit ontslag: behalve inname van medicatie
en acceptatie van nazorg worden vaak zeer uiteenlopende voorwaarden aan het ontslag
verbonden. Sommige van deze voorwaarden zijn niet concreet genoeg geformuleerd en zijn
daardoor niet goed na te leven of niet te handhaven. Kritiek is er verder op het naleven
van de rechtspositie van de patiënt. Meer en beter dan nu het geval is, dient de
instelling patiënten te informeren over hun rechten en de voorwaarden waaronder
voorwaardelijk ontslag wordt verleend. Ook moeten patiënten op de hoogte zijn van het
recht op toetsing van de voorwaarden door de rechter en het recht om gehoord te worden
voordat het ontslag eventueel wordt ingetrokken.
Taak en bevoegdheid van de Inspectie
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft op grond van de Kwaliteitswet
Zorginstellingen de taak erop toe te zien dat in de instellingen verantwoorde zorg wordt
geboden. Deze wet biedt de mogelijkheid om een instelling aanwijzingen te geven met een
termijn waarbinnen de situatie moet zijn verbeterd. Gaat het om acuut gevaar voor de
veiligheid of de gezondheid, dan kan de Inspectie een schriftelijk bevel geven met een
geldigheidsduur van 7 dagen. Voldoet de instelling niet aan een aanwijzing of een bevel,
dan kan dwang worden toegepast (bijvoorbeeld het sluiten van een afdeling of zelfs een
hele instelling). Met de concrete aanbevelingen die de Inspectie in het hier besproken
rapport doet, roept zij op tot het naleven van de wet en de voorschriften. Het is nu de
taak van de Inspectie toe te zien dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. En zonodig in te
grijpen.
Het rapport ‘De uitvoering van de Wet Bopz vraagt meer aandacht’ van de
Inspectie voor de Gezondheidszorg kan in z’n geheel gelezen, en gedownload worden op:
www.igz.nl/Rapport Uitvoering Wet Bopz definitief.pdf
RH/CA
Een stukje geschiedenis
Op 17 januari 1994 werd de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, de
Wet Bopz, ingevoerd, als opvolger van de toen ruim honderd jaar oude Krankzinnigenwet. In
de zestiger jaren van de vorige, de 20e, eeuw ontstond de gedachte dat het hele terrein
van dwang in de psychiatrie vernieuwd moest worden. De Krankzinnigenwet werd als verouderd
beschouwd: met name ontstond er langzamerhand grotere aandacht voor de rechten van
patiënten als het ging om vrijheidsbeneming door een dwangopname en dwangbehandeling. De
totstandkoming van de Wet Bopz ging niet zonder slag of stoot: in april 1971 legde de
regering een ontwerp voor deze nieuwe wet aan het parlement voor. In de jaren daarna werd
dit ontwerp veelvuldig aangevuld en uitgebreid, waarbij de rechtsbescherming van de
patiënt steeds centraal stond. Pas 23 jaar na de indiening van het eerste ontwerp, in
1994, was de Wet Bopz zo ver klaar dat hij kon worden ingevoerd! Er was eindelijk een wet
gekomen die de Krankzinnigenwet kon vervangen, en die zowel de externe als de interne
rechtspositie van de patiënt regelde. Tien jaar wordt er nu met de Wet Bopz gewerkt. In
die jaren heeft de wet al vele veranderingen ondergaan: onder andere vanwege een bepaling
in de wet zelf (artikel 71), dat deze van tijd tot tijd moet worden geëvalueerd. Over
deze wijzigingen in de wet houdt de PVP-krant u regelmatig op de hoogte. Zo berichtte de
laatste krant (nr. 4, dec. 2003) over de invoering van de voorwaardelijke machtiging met
ingang van januari 2004, en over het verruimen van de mogelijkheid om dwangbehandeling toe
te passen door ‘ernstig gevaar’ in artikel 38 van de wet te veranderen in
‘gevaar’.
Actie van de Stichting PVP
Naar aanleiding van hetgeen het rapport van de Inspectie meldt over hoe het staat met
de huisregels, is het goed om vast te stellen dat de Stichting PVP het als een
vanzelfsprekendheid ziet dat het bewaken van de huisregels tot een van de belangrijkste
taken van een pvp behoort. In 2003 heeft die aandacht voor de huisregels geleid tot het
indienen van tal van signalen in de instellingen over niet correcte huisregels of over het
totaal ontbreken hiervan. Het is minder plezierig te merken dat deze signalen niet zelden
verzanden in stroperige werkgroepbijeenkomsten waarin instellingsmedewerkers, al dan niet
door externen geadviseerd, zich langdurig beraden over verbetervoorstellen. Welke
vervolgens dan toch weer niet helemaal naar behoren worden ingevoerd. Terwijl het allemaal
toch zo eenvoudig is: de wetgever en GGZ Nederland hebben het allemaal al bedacht. De
wetgeving (Wet Bopz art. 37, en Besluit Rechtspositieregelingen Bopz, artikel 3) en het
Modelreglement huisregels van GGZ Nederland bieden de richtlijnen voor huisregels op een
presenteerblaadje aan. Deze gang van zaken is voor de pvp’en in de instellingen alle
reden om er als een bok op de haverkist op te blijven zitten. Zoals immers een instelling
niet kan functioneren wanneer het gas, water en licht niet zijn aangesloten, zo behoort
men ook niet te kunnen draaien als er van alles aan de huisregels mankeert. De Inspectie
heeft zich met haar onderzoek ten aanzien hiervan ook tot een actieve opstelling
verplicht. Daar zal de Stichting PVP haar graag aan herinneren wanneer de stroperigheid
waarop de pvp’en stuiten daartoe aanleiding geeft. Het resultaat van een aantal
signalen in 2003 noopt in een aantal gevallen daar nu al toe. De Stichting PVP zal daarom
ook op korte termijn actie ondernemen.
Alcoholverbod uit de huisregels!
Tijdens de presentatie van het rapport van de Inspectie op een symposium op 16 januari
2004 in Rotterdam hadden de toehoorders die dag nog het meeste moeite met het niet
toestaan van een alcoholverbod in de huisregels: het schrappen van het verbod op het
gebruik van alcohol zal onvermijdelijk leiden tot overlast, zo meende men. De Inspectie is
echter onverbiddelijk: het gebruik van alcohol kan niet in de huisregels verboden worden,
dat mag slechts individueel! De grens is het veroorzaken van overlast, maar niet iedere
patiënt heeft een alcoholprobleem en alcohol bij voorbaat verbieden gaat dan ook te ver.
Reacties op een stelling
Als hulpverlener mag je een kind nooit pijn doen, ook niet als je CFB-technieken* moet
gebruiken
Mw.L. van Iersel, kinder- en jeugdpyschiater De Ruyterstee in Smilde “In principe
ben ik het hier helemaal mee eens. Op dit moment zijn we in onze organisatie aan het
onderzoeken of hulpverleners hier wel steeds voldoende aandacht voor hebben: onlangs werd
er door de kinderen nog een klacht bij de pvp ingediend. Juist in een situatie dat er
spanning is bij zowel het kind als de hulpverlener, kan het zijn dat een techniek niet
goed wordt gehanteerd. Binnenkort gaan we dit samen met een CFB-trainer bekijken en
onderzoeken of de goede technieken bij iedereen bekend zijn. Belangrijk aandachtspunt
daarbij is ook dat juist op een moment van spanning de pijngrens bij een kind anders kan
liggen dan in een situatie van rust.”
Als hulpverlener mag je een kind nooit pijn doen, ook niet als je CFB-technieken* moet
gebruiken
Gijsbert Roseboom, trainer CFB-technieken Bureau Harmsen & Roseboom te Berkel
Enschot “Van pijn leer je niks. Een klassieke opvatting is dat kinderen van pijn
leren. Maar preciezer gezegd: als we kinderen pijn doen, leren we hen vermijdingsgedrag.
Want pijn willen we allemaal vermijden, het liefst zo snel mogelijk. Daarin zit de kern
van de methode om kinderen een pijnprikkel te geven om grensoverschrijdend gedrag te
stoppen. Dat gedrag zal ook inderdaad wel ophouden. Maar door te leren vermijden krijgt
het kind geen kennis, inzicht en vaardigheden aangereikt om met zijn eigen onvermogen om
te leren gaan.
Een van de uitgangspunten die ons bureau de cursisten/hulpverleners tijdens de
trainingen bijbrengt en laat ervaren, is het toe kunnen staan dat het kind zichzelf uit,
en dit te begeleiden en te sturen, zodat het kind nieuwe kennis en vaardigheden kan
opdoen. Uitingen toestaan is makkelijker gezegd dan gedaan: ook hulpverleners hebben recht
op een veilige werkplek. Maar naar mijn opvatting is dit de basis van waarom je hulp
verleent: begeleiden en ondersteunen in moeilijke situaties, zodat het kind leert beter
met zichzelf om te gaan. Bij onze methode laten we uitingsmogelijkheden bestaan, maar
leren hulpverleners schade aan het kind en omgeving te voorkomen. Indien nodig, is er
sprake van fysieke inperking, maar zonder pijnprikkels of overstrekkingen van
ledematen.”
Als hulpverlener mag je een kind nooit pijn doen, ook niet als je CFB-technieken* moet
gebruiken
Dhr.P. van Loock, maatschappelijk werker/teambuilder en voorzitter werkgroep
‘Agressie’ in de Zonnehuizen/Veldheim/Stenia te Zeist “Wij zijn in onze
instelling van mening, dat wij kinderen nooit pijn mogen doen. Het bewust geven van
pijnprikkels wijzen wij ten strengste af. Dit is een vorm van dwang en misbruik van je
macht als hulpverlener waar je niet in mag vervallen.
Soms moeten we dan ook aanvaarden dat de problemen te groot zijn, dat het niet meer
mogelijk is dingen onder controle te houden. Het hanteren van CFB-technieken is dan niet
meer aangewezen om de situatie te beheersen, maar acceptatie van het feit dat dingen niet
meer op te lossen zijn, is dan de weg. Ik realiseer mij dat dit makkelijker gezegd is dan
gedaan. Maar gebruik van CFB-technieken wordt vaak in een veel te laat stadium ingezet.
Waardoor onnodige escalatie optreedt. Onze visie is dan ook dat oplossingen veel meer in
de preventieve sfeer dienen te liggen: we moeten aandacht hebben voor alle factoren die
daarin meespelen, waaronder een gebrek aan flexibiliteit van medewerkers, het stressvolle
werken onder moeilijke omstandigheden of de eigen angst die hen soms doet grijpen naar
CFB-technieken om controle te houden. Leren niets te doen en leren luisteren is soms veel
belangrijker bij grote problemen, dan het inzetten van welke techniek dan ook.
Als hulpverlener mag je een kind nooit pijn doen, ook niet als je CFB-technieken* moet
gebruiken
Gertjan Hoekema, 14 jaar oud, opgenomen in een kliniek voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie
(KJP) “Pijn? Dat vind ik niet eens zo belangrijk. Ik ben aardig sterk, en als ik
doordraai en driftig word, kan ik behoorlijk onhandelbaar zijn. Ik doe iemand van de
leiding dan wel eens pijn, en zij mij ook wel. Maar ze moeten oppassen, dat ze niets kapot
maken bij mij, en dat ik er geen dagen last van heb. Dat is wel eens gebeurd, dat ik een
hele zere schouder had, en mijn pols bont en blauw was. Dan gaan ze te ver, dat vind ik
niet nodig. Ik heb me toen wel zorgen gemaakt, dat ze iets gescheurd hadden in m’n
schouder. En wat ik ook belangrijk vind, is dat ze nadat we gevochten hebben, bij me
blijven of weer terug komen en vragen hoe het met me gaat. Ik heb wel eens het gevoel, dat
ze nog een hele poos hartstikke kwaad op me zijn.”
Als hulpverlener mag je een kind nooit pijn doen, ook niet als je CFB-technieken* moet
gebruiken
Melanie, 12 jaar, verblijft op de Zonnehuizen in een KJP groep “Ik ben het daar
heel erg mee eens. Ik vind dat je kinderen niet pijn mag doen. Vroeger hebben ze mij ook
wel pijn gedaan als ze me wilden kalmeren. En dat was nergens goed voor.” (De namen
van de kinderen zijn op hun verzoek veranderd.)
*CFB-technieken: technieken voor Controle Fysieke Beheersing. Zie ook artikel op pag. 2
Verhaal pvp
Misbruik van de pvp?
Terwijl ik de deur open van het klaslokaal, wordt het plotseling stil. Met taxerende
blikken nemen de HBO-V studenten, differentiatie ggz, mij op. "Zo," zie ik
sommige denken, "daar heb je er dus eentje". Voorlopig valt er uit niets op te
merken of de eerste indruk meevalt of niet.
Enkele weken hiervoor was ik benaderd door twee studenten, die een workshop over de pvp
zouden organiseren. Tijdens ons kennismakingsgesprek hoefde ik niet veel te vertellen over
de geschiedenis van de Stichting PVP. De studenten hadden zich goed voorbereid, door onder
andere grondig de website van de Stichting te bestuderen. Al snel kwam daarom het gesprek
op de positie van de pvp ten opzichte van cliënten en hulpverleners, en de gedragsregels
waar een pvp zich aan heeft te houden. Daarbij viel de term ‘misbruik’.
“Stel”, zei een student, “er komt een psychotische patiënt bij je, met het
verhaal dat de verpleging haar spullen pikt en bovendien haar bankpasje in bewaring houdt
om daar zelf geld mee te pinnen. En omdat jij pvp bent, mag je dus niet zeggen dat ze zo
denkt vanwege haar psychose”. Ik vulde aan: “Je bedoelt de regel dat de pvp open
hoort te staan voor alle klachten die verband houden met de relatie tussen cliënt en
instelling. En”, zo citeerde ik verder, “dat de pvp dan elke klacht serieus
neemt, ook wanneer iemand anders geneigd is deze toe te schrijven aan het ziektebeeld van
de cliënt. Dat de pvp laat zich leiden door hoe de cliënt zelf zijn belang ziet.”
Inderdaad, dat was het. Ik legde uit dat ik dat zeker lang niet altijd makkelijk vind. En
dat ik me dan goed kan voorstellen dat ik me de woede en het onbegrip van de
verpleegkundigen op de hals haal als ik mij aansluit bij een verhaal van de cliënt.
Natuurlijk is het altijd de kunst is om te kijken welke haalbare klacht er achter
zo’n verhaal zit, zonder afbreuk te doen aan de beleving van de cliënt. Meestal lukt
dat aardig. En ik vraag de cliënt ook wel eens zelf het woord te voeren, wanneer zijn
versie van het gebeuren zelfs mij te ver gaat. Ik bespreek van tevoren altijd met een
cliënt wat hij wil bereiken en dat hij soms een beter resultaat kan halen door wat water
bij de wijn te doen. Door bijvoorbeeld de pittigste verdachtmakingen in zijn verhaal wat
te nuanceren. Tot slot leg ik uit dat ik wel mijn privé-opvattingen heb over gedrag van
mensen en waardoor dit wordt beïnvloed, maar dat het me meestal geen moeite kost om die
ideeën voor me te houden. De beide studenten knikten begrijpend, maar leken niet
overtuigd.
Dat komt tot uiting in de aangekondigde workshop, enkele weken later. Na een korte
introductie komen de vragen. Veel daarvan gaan over die bevreemdende gedragsregels, het
eenzijdig staan aan de kant van de patiënt. Er wordt getwijfeld of de acties van de pvp
eigenlijk wel altijd in het belang van de patiënt zijn. En wie bepaalt welk belang dat
van de patiënt is. Sommige verhalen hebben de studenten van horen zeggen, maar er worden
ook een paar voorvallen genoemd die ze zelf hebben meegemaakt. Zo vertelt een van de
studenten het verhaal van de cliënt die al zijn geld opmaakt aan alcohol. Daarom houdt de
verpleging zijn bankpas in bewaring. Tot het moment dat de cliënt het via de pvp voor
elkaar krijgt weer zelf over zijn geld te beschikken. En op diezelfde dag nog stomdronken
door de politie in de instelling wordt afgeleverd. Bedankt pvp! Een boeiende discussie.
Met aansluitend een rollenspel.
Een geloofwaardig acterende studente speelt de cliënt. Ook al praat ze gebroken
Nederlands, al snel wordt me duidelijk dat ik hier te maken heb met de persoon wier
spullen gejat worden door de verpleging. In een spraakwaterval somt ze de vermiste spullen
op en uit terloops haar irritatie en wantrouwen over het gedrag van de verpleging. Ik
schrijf het allemaal op. Vraag soms naar details. Uiteindelijk lukt het me haar te
onderbreken en kan ik haar vertellen dat het pikken van spullen een serieuze beschuldiging
is en dat, als je daar iemand van beticht, je heel zeker moet zijn van je zaak. Dat je dan
aangifte kunt doen bij de politie. Ik vraag haar vervolgens of zij een afsluitbare kast
heeft op haar kamer. Dat beaamt ze, maar ook dat de verpleging de sleutel heeft ingepikt.
Zou het schelen, vraag ik, wanneer zij zelf de sleutel zou bewaren en dus precies kan
bijhouden wat er in kast zit en vooral: wat eruit gaat. Dat lijkt haar wel wat. Ze gaat
ermee akkoord dat we de verpleging erbij halen en het voorstel bespreken. Uiteindelijk
komen we dan overeen dat de cliënte haar eigen sleutel bewaart en zelf de kast op orde
houdt. De verpleegkundige belooft direct na het gesprek nog eens goed de was door te
kijken, om te zien of hij nog wat aan vermiste kleding op kan duikelen. Na afloop
vertrouwt de studente mij toe dat ze zich door mij serieus genomen voelde. Ik schreef
immers op welke voorwerpen ze miste en noemde het naar de politie gaan als reële
mogelijkheid. Beide mogelijkheden zou zij als verpleegkundige nooit opperen.
De meeste studenten zijn het erover eens dat de pvp duidelijk aan de kant van de
patiënt stond, terwijl ze de verpleegkundige ook in zijn waarde liet. Het viel ze mee.
Klaarblijkelijk leek die combinatie van tevoren niet tot de mogelijkheden te horen. Zelf
vond ik het interessant om mensen die aan het begin van een loopbaan in de ggz staan, eens
wat meer te vertellen over de pvp, over wie er schuilgaat achter die functionaris, wat hem
beweegt en weerhoudt. Verhalen over wat pvp’en allemaal in het werkveld aanrichten,
zijn er immers te over.
AdG
Signalen
Gebrek aan zorg en aandacht
Een Detox-afdeling heeft zijn visie op verslaving veranderd. Zagen ze het eerst als een
motivatie- en draagkrachtprobleem, tegenwoordig zien ze verslaving als geestesstoornis.
Niet alleen voor cliënten maar zeker ook voor het personeel heeft deze omslag in denken
gevolgen. Zo wordt een cliënt bij een terugval niet meer ontslagen, iets wat in de
verslavingszorg wel gebruikelijk is. Niet al het personeel is blij met de verandering in
visie en een aantal van hen stapt op. De opgestapte verpleegkundigen worden niet direct
vervangen en daardoor is er voor de cliënten minder tijd en aandacht. Een aantal
cliënten beklaagt zich daarover bij de pvp. De pvp bespreekt de klacht met de manager van
de afdeling. Hij geeft aan dat de cliënten gelijk hebben, maar dat hij op dit moment
simpelweg onvoldoende personeel heeft. Hij hoopt dat de pas gestarte wervingscampagne snel
resultaat heeft. In de tussentijd zegt hij toe dat er voor cliënten per dienst een vast
aanspreekpunt komt. De wervingscampagne is succesvol. Binnen twee maanden is er weer
voldoende gemotiveerd personeel en dus voldoende zorg en aandacht voor cliënten. De
cliënten die geklaagd hebben kunnen helaas niet meer profiteren van het resultaat, zij
hebben allen hun opname (die gemiddeld 3 weken duurt) beëindigd.
Nadruk op gebreken
Een aantal cliënten van een afdeling vindt de gesprekken die ze hebben met hun
behandelaar onprettig. Het is niet dat ze niet tot overeenstemming kunnen komen maar het
stoort hen dat de nadruk wordt gelegd op alles wat er mis is. De pvp schrijft in zijn
signaal: “Cliënten missen erkenning van wat er wél goed is gegaan. Een cliënt
voelt zich meer dan een ziektebeeld, en stelt er prijs op om ook op het gezonde deel te
worden aangesproken.” De behandelaars nemen de kritiek ter harte. In de teams en in
werkoverleggen is er aandacht besteed aan de inhoud van het signaal. Het Hoofd
Behandelzaken laat de pvp weten dat de feedback geholpen heeft het werk nog beter te doen.
Sanctie op inschakelen pvp
In een instelling waar recent een nieuwe pvp is gestart, wordt het de cliënt niet
altijd in dank afgenomen wanneer hij de pvp inschakelt. Eén behandelaar dreigt zelfs de
behandeling te stoppen als de cliënt zich in verbinding stelt met de pvp. Dit gaat de pvp
veel te ver en hij schrijft in een signaal aan de geneesheer- directeur dat “zijn
functioneren daardoor bemoeilijkt wordt en dat kan niet de bedoeling zijn”. Een
oorzaak zou kunnen zijn dat behandelaars niet goed op de hoogte zijn van de taken en
bevoegdheden van een pvp en omdat de betreffende pvp goede ervaringen heeft met een ronde
langs de verpleegafdelingen om met de medewerkers over zijn werkwijze te spreken, doet hij
in het signaal de suggestie om iets soortgelijks voor behandelaars te organiseren. De
geneesheer-directeur kiest ervoor om de medische staf schriftelijk te informeren over de
taken, bevoegdheden en werkwijze van een pvp. Dat deze werkwijze de behandelaar niet
altijd even goed uitkomt, beaamt de geneesheer- directeur maar “zo zijn nou eenmaal
de regels en die hebben we te respecteren”, zo schrijft hij.
Verbod alcohol in huisregels
Bij haar onderzoek naar de huisregels van de instelling stuit de pvp op het algemene
verbod op alcohol. Dit is, zo stelt zij, in strijd met de wet. Huisregels dienen immers
alleen de ordelijke gang van zaken in de instelling te regelen. Het wel of niet gebruiken
van alcohol moet met de patiënten individueel worden afgesproken in het behandelingsplan.
GGZ Nederland adviseert in haar Modelreglement Huisregels over het onderwerp alcohol de
volgende zin op te nemen: “Alcoholgebruik is toegestaan voor zover het de orde op de
afdeling niet verstoort en het niet in strijd is met de afspraken die hierover gemaakt
zijn in uw behandelingsplan.” Wat de pvp vervolgens opvalt, is dat veel medewerkers
niet op de hoogte zijn van wet- en regelgeving met betrekking tot het opstellen van
huisregels. Ze verzoekt de voorzitter van de Raad van Bestuur dan ook ervoor zorg te
dragen dat medewerkers op de hoogte zijn van wet-en regelgeving betreffende huisregels en
om het algemene verbod op alcohol te wijzigen volgens het Modelreglement van GGZ
Nederland. Binnenkort worden de huisregels geactualiseerd en dan zal zeker gekeken worden
naar het Modelreglement, is de reactie van de voorzitter. De vraag of de medewerkers in de
toekomst weten waaraan huisregels moeten voldoen blijft onbeantwoord. De pvp houdt de
vinger aan de pols. Meer over huisregels in het artikel ‘Tien jaar Wet Bopz’ op
pag. 4 en 5.
FSC
(On)gegrond
(On)gegrond is een rubriek waarin u uitspraken van klachtencommissies van
ggz-instellingen kunt lezen. Deze keer in de PVP-krant klachten over de behandeling: een
cliënte is ontevreden over haar behandeling en wil hypnotherapie en een consult bij een
neuroloog, en een groep cliënten vindt het therapieaanbod van het ziekenhuis onvoldoende.
Ook doet de klachtencommissie een uitspraak over de manier waarop dwangbehandeling, in de
vorm van medicatie, wordt gemeld en beargumenteerd. Opmerkelijk is weer, dat een
klachtencommissie oordeelt – bij de klacht over een gedwongen ontslag – dat het
vervallen van de indicatie voor opname niet automatisch hoeft te betekenen dat de cliënt
met ontslag gestuurd kan worden: de zorgplicht van het ziekenhuis reikt verder.
Een klacht over gedwongen ontslag wordt door de klachtencommissie ongegrond verklaard.
Tegelijkertijd is de klachtencommissie van mening dat cliënt in de instelling mag blijven
tot hij huisvesting heeft gevonden in een beschermde woonvorm.
Tijdens de zitting van de
klachtencommissie wordt door de aangeklaagden naar voren gebracht dat er geen sprake is
van een psychiatrische stoornis die verdere opname zou rechtvaardigen. De commissie gaat
hierin mee maar is van mening dat de zorgplicht van de instelling met zich meebrengt dat
cliënt, tot hij een plek in een beschermde woonvorm heeft gevonden, geplaatst moet worden
in een overbruggende woonvorm. De instelling dient zich volgens de klachtencommissie
hiervoor in te spannen. Het alternatief zou zijn dat cliënt weer tijdelijk bij zijn
ouders moest wonen en dat vinden alle partijen, behandelaar, ouders én cliënt, een
slechte zaak. Ondanks dat zijn klacht ongegrond werd verklaard is cliënt tevreden. De
instelling volgde namelijk het advies van de klachtencommissie en cliënt heeft nog
maanden op de afdeling mogen wachten tot er een plek vrijkwam waar hij kon wonen.
Na een crisisopname op vrijdagmiddag krijgt klager in het weekend naast zijn eigen
medicatie ook nog de medicatie van iemand anders. Als gevolg hiervan heeft hij enkele
dagen last gehad van verwardheid, te hoge bloeddruk, duizeligheid en spierpijn. De cliënt
dient hierover een klacht in bij de klachtencommissie en klaagt ook over gebrek aan nazorg
en het niet tijdig informeren van zijn partner. Tijdens de zitting wordt duidelijk dat de
behandelend arts zich tijdens de drukke vrijdagmiddag heeft vergist en dat hij de
medicatie van twee patiënten op één formulier heeft geschreven. Ook de verpleegkundige
die de medicatie verstrekte was niets opgevallen. Nadat men de fout bemerkte is cliënt
regelmatig gecontroleerd en de partner van cliënt is kort na het weekend in een
persoonlijk gesprek geïnformeerd.
De klachtencommissie kan natuurlijk niet anders dan
concluderen dat er sprake is geweest van een toedieningsfout bij het verstrekken van de
medicatie en verklaart de klacht gegrond. De commissie vraagt zich daarbij af of de
bestaande procedure wel waterdicht is, nu is gebleken dat dit soort kwesties zich vooral
voordoen op momenten van drukte. Kan een bescheiden procedureafspraak de kans op dit soort
fouten verminderen? De klachten over nazorg en het informeren van de partner van klager
worden ongegrond verklaard. De commissie is van mening dat er gezien de omstandigheden
afdoende is gehandeld en geïnformeerd.
Een klachtencommissie buigt zich over de klacht van een gedwongen opgenomen patiënt
over dwangbehandeling. Klager krijgt tegen zijn zin een depot. De klachtencommissie is van
mening dat er bij klager geen sprake is van ziektebesef en inzicht in de gevolgen van het
weigeren van medicatie, maar - zo concludeert de commissie - volgens de Wet Bopz dient ook
wilsonbekwaam verzet als verzet te worden aangemerkt. Er is dus sprake van
dwangbehandeling en de klacht is in behandeling genomen. Tijdens de behandeling van de
klacht komt naar voren dat de behandelaar in een brief aan de Raad van Bestuur schrijft
over dwangbehandeling, maar dat hij niet bij de Eerste Geneeskundige van de instelling
formeel melding maakt van zijn voornemen om met dwangbehandeling te starten. Volgens de
commissie is de opmerking van de behandelaar in zijn brief aan de Raad van Bestuur géén
melding zoals vereist is op grond van de Wet Bopz. Aan die procedurele eis is dus niet
voldaan. Verder is de commissie niet te spreken over het verweer van de aangeklaagde
behandelaar. Deze heeft zijn stelling dat er sprake is van ernstig gevaar, volgens de
commissie op geen enkele wijze onderbouwd.
De commissie stelt in de uitspraak dan ook dat
zij, op grond van de beschikbare gegevens niet in staat is om te oordelen dat de
dwangmedicatie volstrekt noodzakelijk is om het gevaar weg te nemen. De commissie merkt
hierover op dat degene die dwangbehandeling toe wil passen, moet aantonen waaruit dit
gevaar bestaat. “De klachtencommissie acht het niet haar taak om in de dossiers op
zoek te gaan naar gegevens die het standpunt van verweerder onderbouwen.” Nu de
dwangbehandeling formeel niet correct is gemeld en het ernstige gevaar door gebrek aan
onderbouwing niet aannemelijk is gemaakt, verklaart de commissie de klacht gegrond.
Een cliënte is ontevreden over haar behandeling. Zij wil voor onderzoek verwezen
worden naar een neuroloog en vraagt om hypnotherapie. Klachten hierover legt cliënte voor
aan de klachtencommissie. De behandelaars brengen in hun verweer naar voren dat cliënte
vooral behoefte heeft aan rust en stabiliteit en daarbij is structuur erg belangrijk. In
dit soort situaties is hypnotherapie gecontraïndiceerd. Ook zijn er geen aanwijzingen die
het nodig maken cliënte voor onderzoek door te sturen naar de neuroloog. Maar liefst drie
psychiaters hebben zich over het verzoek van klager gebogen en zijn tot dit oordeel
gekomen.
De klachtencommissie gaat hierin mee en verklaart de klachten ongegrond:
“Een patiënt heeft recht op behandeling maar die behandeling dient dan wel
geïndiceerd te zijn.”
Een groep van 13 cliënten is niet tevreden met het therapieaanbod van de instelling en
legt een klacht voor aan de klachtencommissie. Therapieën zijn de afgelopen jaren
langdurig uitgevallen en daardoor is de instelling ernstig tekortgeschoten bij de
behandeling van cliënten. De aangeklaagde is het eigenlijk wel eens met de klagers. Door
een samenloop van omstandigheden (langdurig ziekteverzuim, zwangerschaps- en
ouderschapsverlof) en onvoldoende middelen om dit op te vangen is er veel mis gegaan.
Daarbij vindt de aangeklaagde het een beetje vreemd dat van het therapieaanbod dat er wél
was, nauwelijks gebruik is gemaakt door cliënten. Na het nemen van een aantal maatregelen
denkt de instelling echter dat men binnen afzienbare tijd weer een adequaat therapieaanbod
kan bieden.
De klachtencommissie is van mening dat de stukken voldoende duidelijkheid
verschaffen en beoordeelt de klacht zonder zitting. De klacht wordt gegrond verklaard. Van
een instelling die patiënten opneemt mag volgens de commissie immers verwacht worden dat
er een professioneel verantwoorde behandeling wordt aangeboden, en onderdeel van die
behandeling is therapie. De commissie constateert dat het therapieaanbod van de instelling
gedurende de afgelopen jaren onvoldoende en onevenwichtig is geweest en dat patiënten
hierdoor in hun behandeling zijn benadeeld. De commissie ziet hierin ook een verklaring
voor het geringe enthousiasme om deel te nemen aan het wel aanwezige aanbod aan
therapieën. Deelname is voor veel patiënten op zich al een hele opgave, en uitval,
onduidelijkheid en gebrek aan continuïteit maken dat er niet beter op. Verder is de
commissie van mening dat het onacceptabel is dat een instelling voor gezondheidszorg
gedurende meerdere jaren niet in staat is een deel van de behandeling – therapie
– op een professioneel verantwoorde wijze aan te bieden.
Een gedwongen opgenomen patiënte verlaat de afdeling regelmatig via een ruit. Zij doet
dat omdat ze, naar eigen zeggen, niet meer in de separeercel wil verblijven. De
behandelaar is echter van mening dat separatie noodzakelijk is om verdere
ontsnappingspogingen te voorkomen. Cliënte legt haar klacht voor aan de klachtencommissie
van de instelling.
De commissie is het niet eens met klager dat zij slechts vlucht om aan
separatie te ontkomen, ze was immers ook via een ruit ontvlucht gedurende een periode dat
ze niet werd gesepareerd. Gezien het feit dat cliënte een rechterlijke machtiging heeft
is het volgens de commissie de taak van de instelling ervoor te zorgen dat zij niet weg
kan lopen. De ontsnappingspogingen van cliënte, waarbij ze dwars door ruiten springt,
zijn volgens de commissie gevaarlijk voor cliënte en mogelijk gevaarlijk voor anderen.
Separatie is volgens de klachtencommissie noodzakelijk om klaagster op een veilige manier
binnen de instelling te houden. De klacht wordt dan ook ongegrond verklaard, maar wel met
een paar kanttekeningen. Uit de behandeling van de klacht is gebleken dat het door
organisatorische perikelen een aantal keren erg lang duurde voor het behandelbeleid
besproken kon worden met gespecialiseerde hulpverleners. Na een eerdere ontsnapping,
waarbij het in eerste instantie helemaal niet zo slecht ging met klaagster, heeft het
bijna zes weken geduurd voor er een afspraak was om te praten over ambulante medicatie en
ging het alsnog mis. Ook ten tijde van de behandeling van de klacht heeft het weer erg
lang geduurd voor er een afspraak was gemaakt met externe deskundigen over een aangepaste
of andere vorm van behandeling. De klachtencommissie vindt zoiets erg vervelend, zeker nu
het gaat om een langdurige en vergaande beperking in de vrijheden van een patiënt.
Daarnaast is de commissie van mening dat, alhoewel separatie als zodanig noodzakelijk
wordt geacht om te voorkomen dat klaagster pogingen doet te ontsnappen, de uitvoering van
de separatie te wensen overlaat: ”Nu verweerder, ook na herhaald verzoek, geen andere
argumenten voor de separatie naar voren heeft gebracht dan het voorkomen van ontsnapping,
is de commissie van mening dat de wijze van uitvoering van de separatie beter in
overeenstemming had dienen te worden gebracht met het doel. Dat verweerder zich slechts
gehouden heeft aan het protocol voor separatie is geen argument, nu dit protocol blijkbaar
meer en grotere inbreuk op de lichamelijke integriteit toestaat dan in de gegeven situatie
noodzakelijk is.”
RH
Rechtspraak
De PVP-krant zet in ieder nummer interessante rechtspraak in de psychiatrie op een rij.
Deze keer gaan alle casussen over de behandeling van cliënten: in een aantal gevallen
wordt het oordeel van de rechter gevraagd over de mogelijkheid via een voorlopige
machtiging een behandeling van een lichamelijke aandoening te starten. Daarnaast twee
verzoeken aan de rechtbank in verband met dwangbehandeling van de zgn. ‘stoornis van
de geestvermogens’, zoals dit officieel in de Wet Bopz heet.
De Rechtbank Amsterdam oordeelde als volgt over een verzoek tot het verlenen van een
voorlopige machtiging om behandeling van longkanker bij een patiënte mogelijk te maken.
Het standpunt van de vrouw dat zij niet bestraald wil worden, wordt ingegeven door haar
stoornis en de daarmee gepaard gaande psychose en er is geen sprake van een consistente en
weldoordachte doodswens. Deze stoornis van de geestvermogens veroorzaakt gevaar, met als
uiteindelijk gevolg de dood, hetgeen niet afgewend kan worden buiten het ziekenhuis. De
gedwongen opname is echter geen middel dat uitsluitend gebruikt kan worden voor de
somatische behandeling. De behandelend arts heeft verklaard dat het de bedoeling is om de
vrouw op te nemen om haar te behandelen voor de psychose. Hij verwacht dat zij na verblijf
en behandeling in het psychiatrisch ziekenhuis zal kiezen voor somatische behandeling. De
rechtbank verleent de machtiging (Rb Amsterdam13-11-2002, BJ 2003, 49).
Dezelfde rechtbank krijgt nogmaals een verzoek om een voorlopige machtiging te verlenen
met de bedoeling voorwaarden te scheppen om behandeling van kanker mogelijk te maken. De
machtiging wordt gevraagd met het oog op een korte opneming in een psychiatrisch
ziekenhuis om vervolgens de patiënte op een geschikte plek op te nemen in het kader van
een voorwaardelijk ontslag. De vrouw lijdt, volgens een door de rechtbank geraadpleegde
deskundige, aan een chronische psychose die tot gevolg heeft dat ze zich niet wil laten
behandelen. Het nut van een opneming in een psychiatrisch ziekenhuis is volgens hem echter
twijfelachtig. In eerste instantie moet gezocht worden naar het snel organiseren van
(somatisch)medisch onderzoek in een gespecialiseerd ziekenhuis. Onder enige druk lijkt de
patiënte daartoe bereid.
De stelling van de advocaat van de vrouw dat het op deze wijze toepassen van de
voorlopige machtiging niet in overeenstemming is met de wet, wordt verworpen door de
rechtbank. In de wet wordt slechts vermeld dat binnen twee weken een opname moet
plaatsvinden, maar over de duur van de opname wordt niets vermeld. Het is dus mogelijk om
na een zeer korte opname betrokkene met voorwaardelijk ontslag te laten gaan, aldus de
rechtbank. Nu naar het oordeel van de rechtbank is voldaan aan de criteria voor gedwongen
opneming, wordt de machtiging verleend (Rb Amsterdam 23-1-2003, BJ 2003, 50).
Ook de Rechtbank Middelburg buigt zich over een verzoek tot het verlenen van een
voorlopige machtiging ten behoeve van het verrichten van een somatische behandeling. Uit
de geneeskundige verklaring blijkt dat de patiënte lijdt aan dementie en dat deze
geestesstoornis gevaar veroorzaakt in de vorm van ernstige zelfverwaarlozing en
maatschappelijke teloorgang. Betrokkene heeft een ontstoken been met open wond en weigert
zich te laten behandelen. Aannemelijk is dat de weigering om zich te laten behandelen
voortvloeit uit de geestesstoornis, aldus de rechtbank. De rechtbank verleent de
machtiging maar beperkt de duur tot twee maanden voor de nodige behandeling van het
ontstoken been met open wond, omdat niet nu al aangenomen wordt dat na die tijd het
bedoelde gevaar nog aanwezig zal zijn (Rb Middelburg 18-3-2003, BJ 2003, 56, m.nt. J.C.J.
Dute). In deze drie casussen moest er steeds een afweging worden gemaakt in hoeverre de
Wet Bopz kan worden aangewend om somatische behandeling mogelijk te maken. De Wet Bopz
gebruiken voor somatische dwangbehandeling is een mogelijkheid die in de praktijk wordt
benut, maar die eigenlijk strijdig is met de bedoelingen van de wetgever. Uit de
wetsgeschiedenis blijkt namelijk dat de dwangbehandelingsregeling in de Wet Bopz niet
bedoeld is voor somatische verrichtingen. Juister zou zijn om de (gedwongen) behandeling
van lichamelijke aandoeningen onder het bereik van de Wgbo te brengen. Art. 7:465 BW lid 6
voorziet in een dwangbehandelingsregeling, maar deze heeft alleen betrekking op
wilsonbekwame patiënten en mag alleen worden aangewend om ernstig nadeel voor de patiënt
zelf te voorkomen. Afgezien van het feit dat de regeling van de Wgbo beperkt toepasbaar
is, kleeft aan deze weg het nadeel dat de Wgbo niet voorziet in adequate rechtswaarborgen.
De Wet Bopz is in dit opzicht beter opgetuigd. Over de vraag welke van genoemde wettelijke
regelingen de voorkeur verdient bij een (voorgenomen) somatische dwangbehandeling, lopen
de meningen van rechtsgeleerde auteurs uiteen. Zie o.a. noot J.K.M. Gevers bij Rb
Amsterdam 13-2-2001, BJ 2001, 39 en noot R. de Roode bij Rb ‘s-Hertogenbosch
11-9-2001, kBJ 2001, 29.
Bij de Rechtbank Zutphen wordt een machtiging verzocht die als basis moet dienen voor
gedwongen medicijngebruik voor een patiënte die vrijwillig is opgenomen. Vanuit haar
stoornis bestaat er gevaar voor fysieke agressie en brandstichting. De rechtbank oordeelt
dat er sprake is van een geestesstoornis die uitsluitend in de instelling gevaar
veroorzaakt. Het gevaar kan door de verpleging, als professionele begeleiding, worden
afgewend. Bovendien mag worden verwacht dat de verpleging kan omgaan met agressie. De
rechtbank verleent de gevraagde machtiging niet (Rb Zutphen 27-8-2003, BJ 2003, 58).
De Rechtbank Zwolle wordt geconfronteerd met een klacht van een patiënt over
langdurige dwangbehandeling (separatie en fixatie sinds acht maanden). Verzocht wordt om
de dwang met onmiddellijke ingang te beëindigen op straffe van een dwangsom, of om
verzoeker over te plaatsen naar een instelling waar deze dwang niet noodzakelijk is.
Opmerkelijk is dat de klachtencommissie van de instelling waar de man verblijft drie
maanden eerder de klacht gegrond heeft verklaard. De klacht wordt desondanks in
behandeling genomen omdat, volgens de rechtbank, de uitspraak van de klachtencommissie zo
begrepen moet worden dat de commissie de toepassing van de dwangmaatregelen ten tijde van
de klacht weliswaar niet onrechtmatig achtte, maar heeft geoordeeld dat door een onbeperkt
voortduren van de maatregelen de toepassing hiervan wel onrechtmatig kan worden. Nu de
gegrondverklaring feitelijk niet heeft geleid tot beëindiging van de dwangbehandeling,
acht de rechtbank de klacht ontvankelijk.
Omdat er sprake is van veelvuldige ernstige incidenten, die zich ook nog hebben
voorgedaan na de uitspraak van de klachtencommissie, met geheel onvoorspelbaar gedrag van
de patiënt, oordeelt de rechtbank dat de toepassing van de dwangmaatregelen de
rechterlijke toetsing kan doorstaan. Het verzoek tot onmiddellijke opheffing wordt
afgewezen. Dit laat volgens de rechtbank echter onverlet dat de langdurige toepassing van
dwangmaatregelen onrechtmatig moet worden geacht als deze na de uitspraak nog twee maanden
voortduurt. Na het verstrijken van deze termijn kan de man, als de dwang voortduurt,
schadevergoeding vorderen. De onrechtmatigheid van het voortduren van de dwang is dan voor
de burgerlijke rechter uitgangspunt, tenzij de patiënt weigert ergens anders geplaatst te
worden (Rb Zwolle 4-9-2003, BJ 2003, 60, m.nt. T.P. Widdershoven). Opmerkelijk is dat de
rechtbank reeds ingaat op de mogelijke schadeplichtigheid van het ziekenhuis. Immers in de
huidige Bopz-klachtenregeling is het niet mogelijk om schadevergoeding af te dwingen,
hetgeen in de toekomst wellicht anders zal zijn na een herziening van het klachtrecht
(wetsvoorstel 28 999). Ook de mogelijkheid tot het opleggen van een dwangsom, zoals door
de patiënt is verzocht, is in het huidige artikel 41 Bopz niet geregeld. Het wetsvoorstel
tot herziening van art. 41 voorziet eveneens in die mogelijkheid.
AB/GK
Verhaal cliënt
Rommelen met de Bopz
De wetgeving rond gedwongen opnames en dwangmedicatie is een goed dichtgetimmerd
geheel. Tenminste, dat zou je verwachten. Een gedwongen opname is immers een schending van
je grondrechten als vrij mens. Dus in de regelgeving daarover zitten geen gaten. Denk je.
Dat dacht ik als cliënt ook, tot een paar maanden geleden. Lees mijn verhaal, en huiver.
Het ging niet goed met mij. Vond men. Ik dacht daar anders over, maar na heel wat gedoe
en gepraat en toestanden en crisisdienst kwam het helaas tot een gedwongen opname. Met een
Rechterlijke Machtiging in de hand kwam een of andere dokter of ambulancebroeder mij
vriendelijk verzoeken me naar de locale psychiatrische kliniek te laten vervoeren. Nou,
vooruit dan maar. Tegen zo’n rechterlijk dwangbevel kun je niet veel beginnen,
nietwaar? Dus ik ging mee, al zag ik persoonlijk de zin er niet van in. In het ziekenhuis
bleek ook al gauw dat het gelijk meer aan mijn kant was dan aan de hunne: na een paar
weekjes was er al sprake van ontslag. “Morgen heb je een ontslaggesprek met de
arts”, vertelde de verpleging me op een goeie dag. De vaste dokter – die ik
overigens ook pas een of twee keer had gesproken tijdens mijn opname – was er niet,
dus het gesprek werd gevoerd door een waarnemend arts. “U kunt morgen naar
huis”, zei hij. Ik, niet op mijn achterhoofd gevallen en bekend met de procedures,
vroeg: “Is dat dan een volledig ontslag of een ontslag onder voorwaarden?”
“Er zijn mij geen voorwaarden bekend”, was zijn antwoord. Mooi zo, dacht ik, en
terecht, en ik accepteerde het ontslag en vertrok de volgende middag. Ik belde direct mijn
advocaat om te vertellen dat ik met ontslag was. Hij feliciteerde mij en vroeg naar
eventuele voorwaarden. “Die zijn er niet”, liet ik weten. “Goed”, zei
mijn raadsman, “dan houdt je ontslag in dat ze de rm opheffen.” Ontslag zonder
voorwaarden betekent immers het einde van de rm. Maar, stelde hij voor, ik stuur voor de
zekerheid hierover nog even een fax naar het ziekenhuis. Want je weet maar nooit, anders
denken ze er misschien niet aan. De fax werd prompt verstuurd. Er kwam geen antwoord op.
Wel kwam er goed drie weken later met de post een briefje met wat onduidelijke
voorwaarden, maar goed, ik was immers met ontslag en de rm was opgeheven, dus –
uiteraard na overleg met mijn advocaat – besloot ik dat het op een vergissing moest
berusten en legde het naast me neer. Ik had weer rust. Dacht ik.
Een paar maanden later begon het gedonder in de glazen. Op een dag werd ik weer verrast
door zo’n vriendelijke, begripvolle, meedogenloze hulpverlener die erop stond dat ik
meeging naar het psychiatrisch ziekenhuis. Ik voelde daar helemaal niks voor en zei hem
dat. Je moet, zei hij. Want je hebt immers een rm. Nou, ik zal je zeggen, had ik klompen
aangehad, dan waren ze op dat moment in minimaal duizend stukjes gebroken. rm?
rm?! Ik was
toch met ontslag gestuurd, zonder voorwaarden of niks, en mijn advocaat had daar nog een
fax over gefaxt naar het ziekenhuis! En nou stonden ze ineens aan mijn deur? Hoe bestaat
het. Maar goed, ik kon hoog springen of laag, ik moest weer mee. Eenmaal in het ziekenhuis
wilden ze ook nog eens dwangbehandeling op me loslaten. Het was een ware lijdensweg en
heel verwarrend ook. De rm bestond inderdaad nog en zat in mijn dossier. Dat hebben ze me
laten zien. De fax van mijn advocaat zat er ook in, dus die hadden ze gewoon ontvangen,
maar er nooit wat op laten horen. De voorwaarden die ze nagestuurd hadden bevonden zich
ook in het dossier, en zij vonden die voorwaarden wél geldig. Het was een voorwaardelijk
ontslag, redeneerden zij, en dus is de rm niet opgeheven. Daarom hadden ze me zomaar
ineens zonder aankondiging van huis gehaald.
Stel je voor: je wordt met ontslag gestuurd. Drie weken later krijg je zonder overleg
of wat dan ook ineens voorwaarden thuis. Het ziekenhuis reageert niet op je advocaat. En
dan word je ineens thuis opgehaald en opgesloten op de afdeling. Een heel vreemde gang van
zaken was het. En daarbovenop kreeg ik ook nog ineens die dwangspuit. Verschrikkelijk, wat
een toestand. Mensonwaardig. Met behulp van de pvp heb ik deze zaak voorgelegd aan de
klachtencommissie. Dat had tot gevolg dat de dwangbehandeling werd stopgezet en dat het
ziekenhuis op de slordige vingers werd getikt wegens onzorgvuldig handelen rond mijn
ontslag en die voorwaarden die er kennelijk toch waren. Ik ben er echter nog niet klaar
mee. Mijn advocaat is er nog mee bezig. Ik vind het werkelijk onacceptabel dat een
ziekenhuis zó laks omgaat met zo’n rm. Het is toch godgeklaagd dat er onenigheid is
of iemand (in dit geval ik) over zijn eigen vrijheid beschikt of niet? Aan wat mij
overkomen is kan niets meer veranderd worden. Maar ik hoop dat er een goede rechterlijke
uitspraak komt en dat er jurisprudentie uit ontstaat waar anderen baat bij hebben. Want
zo’n situatie als ik heb gehad, dat gun je niemand.
WW
| 