|
Stichting PVP, vertrouwenspersonen in de zorg
14e jaargang nummer4 winter 2004
Inhoudsopgave
Voorwoord
Geachte lezer,
Als kind werd mij al vroeg geleerd om mensen een volledig antwoord te geven op vragen.
Wanneer mij werd gevraagd waarom ik iets deed, dan was het uit den boze om alleen te
antwoorden: "Nou, daarom!" Ik kreeg dan te horen: "Daarom is geen
antwoord." Nee, ik moest uitleggen waaróm ik iets deed. Tegenwoordig betrap ik me er
wel eens op dat ik dingen doe uit een soort automatisme. Dat is in de jaren zo gegroeid en
als mensen me zouden vragen waarom ik iets op die manier doe, dan is mijn antwoord:
"Nou, gewoon. Dat doe ik altijd zo. Daarom!" Ook in het werk als pvp sluipt de
routine er in. Het is belangrijk om regelmatig stil te staan bij de wijze waarop je
klachten en vragen van cliënten behandelt. Waarom los ik klachten nou zó op? Is de
routine die ik heb opgebouwd wel de meest doeltreffende? Eén van de mogelijkheden om hier
achter te komen, is je werkwijze voor te leggen aan collega's. Als
patiëntenvertrouwenspersonen (pvp'en) overleggen wij regelmatig met elkaar. Zo komen
bijvoorbeeld pvp'en die werken in de kinder- en jeugdpsychiatrie, de verslavingszorg en de
forensische psychiatrie bij elkaar om elkaar casuïstiek voor te leggen. En in mijn werk
als pvp heb ik niet alleen te maken met hoe mijn eigen werkwijze, maar ook met de manier
waarop instellingen met bepaalde dingen omgaan, anders gezegd: met de routine, het beleid
en de protocollen die instellingen hanteren. In deze krant wordt aandacht besteed aan de
wijze waarop verslavingszorginstellingen omgaan met cliënten die (tegen de afspraak) toch
gebruiken. Uit een inventarisatie van de Stichting PVP blijkt dat instellingen
verschillend met deze problematiek omgaan. Deze krant besteedt ook aandacht aan de manier
waarop in het Verenigd Koninkrijk, Oostenrijk en Nederland wordt omgegaan met dwang en
wils(on)bekwaamheid. In Oostenrijk is het bijvoorbeeld verplicht om op het moment dat er
dwang wordt toegepast, standaard een patiëntenadvocaat toe te wijzen aan de cliënt. In
Nederland hebben we weer een andere werkwijze: hier wordt de pvp niet aan een cliënt
toegewezen. De pvp komt (pas) in beeld wanneer de cliënt daar expliciet om vraagt.
Verschillende werkwijzen dus, die elk hun voor- en nadelen hebben. Het is goed om daar bij
stil te staan. Ik wens u veel leesplezier!
Caroliena van den Bos, pvp in Friesland
Gedwongen ontslag in de verslavingszorg
Grote verschillen in maatregelen bij terugval in gebruik
Veel klachten over gedwongen ontslag in verslavingszorg
Instellingen voor verslavingszorg gaan verschillend om met een terugval in gebruik. De
ene instelling stuurt een cliënt sneller met ontslag dan de andere. Patiënten die zijn
opgenomen in de verslavingszorg klagen veel vaker over gedwongen ontslag dan patiënten in
andersoortige instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (ggz).
Veel ggz-instellingen hebben de huisregel: het gebruik van alcohol en drugs is op de
afdeling niet toegestaan. Het zal niemand vreemd in de oren klinken dat juist instellingen
voor verslavingszorg deze regel toepassen. Bij deze instellingen spreken behandelaars
verder vaak met hun cliënten af dat tijdens de behandeling het gebruik van alcohol en
drugs ook buiten de afdeling niet plaatsvindt. Wat gebeurt er als een cliënt toch een
biertje drinkt? Volgt er dan ontslag of gaat men daar binnen verslavingszorg tegenwoordig
op een andere manier mee om?
Uit de registratie van de Stichting PVP over 2003 blijkt dat cliënten in de
verslavingszorg verhoudingsgewijs meer klachten hebben over gedwongen ontslag dan
cliënten van andersoortige ggz-instellingen. In 'gewone' ggz-instellingen gaat 2,1% van
alle klachten bij de pvp over gedwongen ontslag. Bij de verslavingszorg ligt dit
percentage aanzienlijk hoger, namelijk op 11 %.
Redenen voor gedwongen ontslag
Uit de registratiecijfers van de Stichting PVP valt niet af te leiden om welke redenen
cliënten met gedwongen ontslag moeten. Bij navraag melden de pvp'en die werken bij een
instelling voor verslavingszorg, dat een klacht over gedwongen ontslag bijna altijd te
maken heeft met vermeend gebruik van alcohol of drugs. Een enkele keer is een cliënt het
niet eens met een ontslag vanwege het aangaan van een seksuele relatie met een medecliënt
of het vertonen van agressief gedrag.
Huisregels
Uit een inventarisatie onder tien pvp'en werkzaam bij tien instellingen voor
verslavingszorg, blijkt dat bij al die instellingen, op één na, het gebruik van alcohol
en drugs niet is toestaan. In de huisregels is over dit onderwerp altijd een regel te
vinden. De formulering van de regel verschilt. Zo staat er bij de ene instelling: het
gebruik of het in bezit hebben van alcohol, drugs of medicijnen is verboden. Een andere
instelling formuleert de regel als volgt: alleen door ons verstrekte 'middelen' mogen
worden gebruikt. Eén pvp meldt dat het binnen de instelling waar hij werkt wel mogelijk
is in een individueel geval met de behandelaar afspraken te maken over beperkt gebruik van
alcohol.
Huisregels en sancties
In de meeste instellingen staan geen sancties in de huisregels en afdelingsregels op
gebruik van alcohol en drugs. Toch zijn er twee van de tien pvp'en die melden dat bij de
instelling waar zij werken er huisregels zijn die wél sancties bevatten. Zo staat er in
de huisregels van een instelling: 'Als u binnen de instelling alcohol en/of drugs in bezit
hebt en/of zonder toestemming van onze huisarts medicijnen in bezit hebt, dan betekent dit
ontslag.' Sancties en straffen horen niet in huisregels thuis. Huisregels hebben tot doel
de ordelijke gang van zaken binnen de instelling te waarborgen (zie kader). Acht van de
tien instellingen waar de inventarisatie is gedaan, zijn zich daarvan kennelijk bewust.
Gevolgen van gebruik
Toch heeft het gebruik van alcohol en drugs tijdens de behandeling voor de meeste
cliënten wel gevolgen. In de meeste instellingen zijn er meerdere maatregelen aanwezig
waaruit een hulpverlener kan kiezen wanneer hij constateert dat een cliënt een terugval
in gebruik heeft gehad. Voorbeelden van maatregelen zijn: een tijdelijk ontslag in de vorm
van een time-out van een aantal dagen, een tijdelijke overplaatsing naar een andere
afdeling, het verplicht op de eigen kamer blijven gedurende een aantal dagen en als
uiterste maatregel: gedwongen ontslag. Als het goed is, maken cliënten afspraken met hun
behandelaar aan het begin van hun behandeling over wat de gevolgen van een terugval kunnen
zijn. Afspraken die worden vastgelegd in individuele behandelplannen.
Instellingen voor verslavingszorg gaan op verschillende manieren om met een terugval in
gebruik. De ene instelling stuurt een cliënt sneller met ontslag dan de andere. Om die
reden kan het voor een cliënt de moeite waard zijn te vragen hoe een instelling omgaat
met een terugval voordat hij met de behandeling start.
Verslaving is een ziekte
Bij veel instellingen voor verslavingszorg gaat men ervan uit dat verslaving een ziekte
is. Een terugval in gebruik ziet men als een onderdeel van die ziekte. Het idee is dan,
dat je een cliënt niet kunt ontslaan op grond van een symptoom van zijn ziekte, ook al
blijft de cliënt altijd voor een deel verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag. Wanneer er
tijdens de behandeling vaker een terugval in gebruik plaats vindt, zal uiteindelijk wel
ontslag volgen. Dit ontslag zien hulpverleners dan niet als een sanctie. Hun conclusie is
dat behandeling op dat moment helaas onvoldoende effectief is. Op een later tijdstip kan
een cliënt zich wel opnieuw aanmelden.
Terugvalanalyse
In een aantal instellingen voor verslavingszorg werken de hulpverleners met het concept
van de terugvalanalyse. Wanneer blijkt dat een cliënt gebruikt heeft, volgt een schorsing
uit de behandeling. De cliënt dient zich gedurende een aantal dagen buiten de instelling
te redden en hij moet er voor zorgen dat hij gedurende die periode geen alcohol of drugs
gebruikt. Binnen het team proberen de betrokken hulpverleners vervolgens te verklaren
waarom de cliënt een terugval heeft gehad. Na een aantal dagen meldt cliënt zich weer
bij de instelling en heeft hij een gesprek met zijn behandelaar. In dat gesprek bespreken
ze gezamenlijk de terugval. Belangrijke vragen tijdens dat gesprek zijn: hoe heeft het
zover kunnen komen en wat moet er gebeuren om een volgende terugval te voorkomen? In veel
gevallen komen hulpverlener en cliënt tot nieuwe afspraken die de hulpverlener vastlegt
in het individuele behandelplan.
Genuanceerd omgaan met een terugval
Volgens de behandelprotocollen en beleidsstukken van veel instellingen voor
verslavingszorg gaan zij tegenwoordig genuanceerd om met een terugval in gebruik. Ontslag
uit de instelling is in ieder geval bij acht van de tien instellingen waar de
inventarisatie heeft plaats gevonden niet de standaardreactie van de hulpverlening.
Ondanks dat is het aantal klachten over gedwongen ontslag in de verslavingszorg nog steeds
hoog. Het blijft een vreemde tegenstrijdigheid dat een cliënt ontslagen kan worden
vanwege gedrag dat juist de reden van opname was.
GGZ Nederland heeft in 1999 een model-huisreglement opgesteld. Daarin staat over het
opnemen van sancties in huisregels: "Sancties en straffen horen niet in de
huisregels. Wanneer iemand de huisregels niet naleeft, dient hij hier persoonlijk op te
worden aangesproken. Wanneer aan het verstoren van de orde consequenties zijn verbonden
dan moeten deze erop gericht zijn aan de verstoring een eind te maken, maar ze mogen geen
strafkarakter hebben."
Ontslag!
De heer Wieringa was chirurg en al jaren verslaafd aan opiaten. Hij is vanwege het
gebruik zijn baan kwijt geraakt. Sinds drie maanden is hij in behandeling bij een kliniek
voor verslavingszorg. In de weekenden heeft hij verlof. Hij gaat dan naar huis.
Maandagochtend vertelt hij tijdens de bespreking van het afgelopen weekend dat hij met
zijn vrouw op een terras genoten heeft van het mooie weer en dat zij daarbij een biertje
hebben gedronken. In de loop van de ochtend moet hij bij de verslavingsarts komen. Deze
vertelt hem in aanwezigheid van de afdelingscoördinator dat hij zijn spullen kan gaan
pakken en dat hij met ontslag moet, omdat hij tijdens zijn behandeling heeft gedronken.
Bemiddeling door de pvp leidt helaas niet tot een heropname. Wel kan de heer Wieringa weer
op de wachtlijst voor opname geplaatst worden. Onder protest gaat hij hiermee akkoord, en
besluit zijn klacht niet aan de klachtencommissie voor te leggen.
Goede plek?
Johan is in behandeling bij een afdeling voor vervolgbehandeling. Hij klaagt bij de pvp
dat het team hem wil ontslaan wegens cocaïnegebruik. In een driegesprek tussen hem, zijn
behandelaar en de pvp zegt de behandelaar dat niet besloten is om Johan te ontslaan. Wel
is met hem gesproken over de vraag of hij wel op de goede plek zit. Gezien zijn wens om te
blijven gebruiken, zij het met mate, denkt de behandelaar dat een ambulante behandeling
beter is. Daarbij speelt voor de behandelaar ook een rol dat de wens om te blijven
gebruiken botst met de wensen en behoeften van andere cliënten, die wel definitief willen
stoppen met gebruik. Johan mag best blijven, maar dan zal hij toch echt moeten proberen
zijn gebruik tijdens de klinische behandeling drastisch terug te brengen. Ook verwacht de
behandelaar dat Johan zich niet meer onttrekt aan de groepsbijeenkomsten. Johan reageert
geïrriteerd. Kan hij blijven of niet, wil hij weten. De behandelaar zegt dat hij daar
niet het antwoord op kan geven. Johan zelf moet een gemotiveerde keuze maken. "Laat
maar zitten," is de reactie van Johan. Een halfuur later heeft hij zijn spullen
ingepakt en is vertrokken per taxi.
HF/AdM
Verhaal PVP
Donderdag kinderdag
Donderdag is kinderdag, althans zo is dat in mijn werkweek. Vroeg in de ochtend parkeer
ik mijn auto op het terrein van de instelling voor jongeren, waar ik als pvp werk. Ik
begin de dag zoals altijd: onder het genot van een snelle kop koffie zet ik mijn computer
aan en lees de binnengekomen berichten. Dan zorg ik ervoor dat ik rond half negen bij de
receptie ben om mijn post op te halen. De kinderen, die op dat moment net het ontbijt op
hebben, zien dan dat ik aanwezig ben en kunnen me nog even aanschieten of een afspraak met
me maken. Per telefoon maken ook verschillende kinderen en jongeren een afspraak voor een
gesprek.
Excuses
Han belde me, omdat hij vond dat hij vorige week veel te ruw was beetgepakt tijdens een
poging om hem kalm te krijgen. Na een week heeft hij nog last van zijn armen. Han heeft er
geen moeite mee dat de groepsleiding hem vastpakt om hem kalm te krijgen. Hij is wel boos
dat ze hem pijn hebben gedaan en wil excuses van de groepsleiding die dit gedaan heeft.
Het afgelopen jaar is er door de leiding van deze instelling besloten dat de groepsleiding
de jongeren geen pijn mag doen bij het vastpakken als er gevaar is of dreigt. Iedereen die
hiermee te maken heeft in het werk, zal een training krijgen hoe de jongeren vast te
pakken zonder ze pijn te doen. Dat dit nog niet altijd lukt, blijkt uit de klacht van Han.
Omdat de richtlijn duidelijk is, is het gesprek wat we samen hebben met de groepsleiding
ook kort: de excuses die hij graag wilde, kreeg hij meteen, mét een uitleg hoe het zo
heeft kunnen komen.
Shag
Een andere klacht, die ik vandaag moet uitzoeken, is de klacht van Tarek die een pakje
shag kwijt is. Tarek had van huis twee pakjes meegenomen. De shag wordt door de
groepsleiding bewaard voor Tarek. Op een gegeven moment merkt Tarek dat er een vol pakje
shag mist. Tarek vermoedt dat één van de groepsleiders zijn pakje heeft meegenomen. Hij
wil dit uitgezocht hebben, maar vindt dit wel heel eng om alleen te gaan vragen en heeft
daarom mijn hulp ingeroepen. Ik vind dit illustratief voor de moeilijke situatie, waarin
jongeren zitten in de kinderpsychiatrie. Ze hebben met de meeste groepsleiders een
vertrouwensband en voelen zich met hen loyaal. Daarnaast zijn ze voor heel veel aspecten
van hun leven afhankelijk van diezelfde groepsleiding. Het is mede daarom dat jongeren het
heel lastig vinden om te klagen over 'hun' groepsleiding. Op de achtergrond speelt
daarnaast soms de angst mee, dat de groepsleiding hen strenger gaat behandelen als ze
geklaagd hebben. Samen met mij komt Tarek erachter, dat het pakje shag per abuis aan een
andere jongere is meegegeven, en hij krijgt onmiddellijk zijn pakje shag vergoed. Tarek
glundert, hij is tevreden.
Onder de twaalf
Het is mijn gewoonte om rond half een op het schoolplein te lopen als dan de school
uitgaat. Op die manier zie ik elke week heel wat jongeren. Ik heb er elke week leuke
gesprekken en kan gelijk op vragen antwoord geven. Elke week schiet Marjoke mij aan en
heeft wel een vraag. Marjoke is pas 9 jaar en heeft het niet naar haar zin op de groep
waarin zij verblijft. Er bestaat een erg groot verschil in cultuur tussen haar
thuissituatie en de groep, en ik heb al menig gesprekje met haar en de groepsleiding
gehad. Het is voor de pvp soms lastig om iets te bereiken voor kinderen als Marjoke. In de
wet staat namelijk dat voor behandeling van kinderen onder de twaalf jaar alleen de
toestemming van de ouders of de voogd noodzakelijk is; de toestemming van het kind zelf is
niet nodig. Dus wettelijk is er niets aan de hand als een kind het met de behandeling niet
eens is, en hoeft een behandelaar zich niet veel aan te trekken van de wensen van het kind
zelf. Maar de inspanning om het kinderen zoveel mogelijk naar de zin te maken en goed naar
hen te luisteren, hoort volgens mij bij een juiste beroepshouding van groepsleiders. In
gesprekken probeer ik daar bij aan te sluiten. En gelukkig kom ik meestal groepsleiders
tegen die hart hebben voor 'hun' kinderen en deze wens ook delen.
Vrijheidsbeperking
Het laatste gesprek vandaag is met Remco. Hij is zestien jaar en heeft het op dit
moment erg moeilijk omdat hij niet in z'n eentje op het terrein van de instelling mag
lopen. Hij baalt hiervan. De situatie van Remco is een beetje ingewikkeld. Er wordt hem
een beperking opgelegd in zijn bewegingsvrijheid, terwijl hij vrijwillig is opgenomen.
Destijds heeft hij ingestemd met deze afspraak, maar nu trekt hij zijn instemming in. Toch
verdwijnt de maatregel niet: hij mag nog steeds niet alleen rondlopen op het terrein. Dit
kan wettelijk niet: de Wgbo (Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst) zegt, dat mensen
van zestien jaar of ouder in moeten stemmen met hun behandeling, anders kan deze niet
uitgevoerd worden. Blijft de maatregel van kracht, dan heeft Remco een probleem. Om zijn
gelijk te krijgen kan het nodig zijn, dat hij zich tot de klachtencommissie van de
instelling wendt. Dit is echter voor de meeste jongeren een stap te ver. Het zet voor hun
gevoel de verhouding met de groepsleiding op scherp en die druk moet je als jongere
aankunnen wil je een dergelijke procedure starten. Een gesprek met de groepsleiding om tot
een voor beiden acceptabele oplossing te komen geniet voor de meesten de voorkeur. Met
Remco wordt uiteindelijk een soort 'opbouwschema' afgesproken: stap voor stap kijken of
hij zijn vrijheid aankan, en in z'n eentje niet te veel kattenkwaad gaat uithalen. Hij kan
met deze afspraak leven; ik zelf vermoed echter dat Remco de komende weken nog regelmatig
bij mij langs zal komen.
Zo nadert het einde van de dag snel. Tijd om af te sluiten en op te ruimen. Als ik in
mijn auto stap, hoor ik nog roepen: "Hé man! Tot volgende week!", en zie Remco
boven op het hek van het schoolplein. Met een brede grijns op mijn gezicht rijd ik
huiswaarts.
RdK (Om privacyredenen zijn de namen en details van de situaties veranderd.)
Onderzoek
Cliënten tevreden met hun patiëntenvertrouwenspersoon
Tegenwoordig onderzoeken instellingen in de gezondheidszorg op allerlei manieren de
tevredenheid van cliënten om hun beleid te sturen. Om dezelfde reden heeft de Stichting
PVP in 2003 aan 371 cliënten gevraagd wat zij van de dienstverlening door de
patiëntenvertrouwenspersoon (pvp) in hun instelling vonden. De antwoorden waren toen erg
positief. Met behulp van de resultaten van dit onderzoek is in 2004 de vragenlijst
verbeterd; en in de zomer van dit jaar zijn enquêteurs van het Trimbos-instituut het land
ingegaan om opnieuw de tevredenheid van cliënten met de pvp te onderzoeken. Deze keer is
het onderzoek door onafhankelijke enquêteurs gedaan en niet door de pvp'en zelf (zoals in
2003), om sociaal wenselijke antwoorden te voorkomen. Uit de resultaten van dit onderzoek
blijkt dat de cliënten overwegend een positief beeld van hun pvp hebben en dat er een
verband is tussen de werkstijl van de pvp en de waardering van de cliënten.
De Stichting PVP wilde met het onderzoek een beeld krijgen van de werkwijze van elke
pvp en de ervaringen van de cliënten daarmee. Het onderzoek was beperkt tot
opnameafdelingen en door deze beperking was het voor de enquêteurs van het
Trimbos-instituut soms een hele opgave om voldoende cliënten voor deelname te bereiken.
Uiteindelijk hebben in vier maanden 701 cliënten een bruikbare vragenlijst ingevuld. (Ter
vergelijking: in 2003 hebben meer dan 8800 individuele cliënten een beroep op een lokale
pvp gedaan.)
De helft van de respondenten verbleef op een open afdeling, de andere helft op een
gesloten afdeling. Verder was de helft van de cliënten een vrouw en 45% van de cliënten
was onvrijwillig opgenomen. We wilden weten op welke manier de cliënt over de pvp had
gehoord. De meeste cliënten werden door een poster op de muur of op het prikbord
geattendeerd op het bestaan van de pvp (45%), of de pvp kwam persoonlijk kennis maken
(37%). De pvp-folder is door 26% genoemd en 23% werd door een andere cliënt over de pvp
verteld.
De cliënten hebben zich ook uitgesproken over zaken als de telefonische
bereikbaarheid, emotionele betrokkenheid, deskundigheid, wijze van communiceren en
uitleggen van de pvp, over het contact tussen de pvp en de ziekenhuismedewerkers en over
hun tevredenheid met wat de pvp heeft bereikt. Eén op de vijf ondervraagde cliënten
vindt de telefonische bereikbaarheid van de pvp niet helemaal goed. Terwijl een op de vijf
cliënten denkt dat de pvp vaak de kant van het ziekenhuis kiest, vinden de meeste
cliënten de pvp wel emotioneel warm, deskundig, een goede gesprekspartner en zijn zij van
mening dat de pvp goed zaken kan uitleggen. Het is voor veel cliënten niet duidelijk op
welke wijze de pvp met het personeel communiceert. De cliënten zijn wel tevreden over het
resultaat. Pvp'en verschillen onderling in de waardering die ze van hun cliënten krijgen.
Mogelijk spelen hierbij ook regionale verschillen een rol.
Pvp'en registreren de manier waarop ze vragen en klachten behandelen. Dit gebeurt
anoniem, dat wil zeggen zonder dat deze registratie te herleiden is tot een individuele
cliënt. Door die registratie is het mogelijk de werkwijze van de pvp te vergelijken met
de resultaten van dit onderzoek. Uit deze vergelijking blijkt, dat pvp'en die cliënten
vaak naar anderen doorverwijzen, door hun cliënten als minder deskundig ervaren worden;
bovendien blijken deze cliënten minder tevreden zijn met hun pvp. Cliënten van pvp'en
die vaak een driegesprek regelen, vinden én hun pvp vaker een goede gesprekspartner én
ervaren het contact tussen pvp en ziekenhuismedewerker als positiever. Meewerken aan de
enquête?
Cliënten kunnen het tevredenheidsonderzoek nog steeds invullen op onze website www.pvp.nl U gaat als volgt te werk. Klik het logo
van de Stichting aan. Dan klikt u onder het kopje extra op enquête. De Stichting PVP
gebruikt de resultaten om de dienstverlening van de pvp'en te verbeteren. Verder worden
de uitkomsten van het onderzoek ook gebruikt in de opleiding van pvp'en.
ADM
Scriptie
Dwang en wils(on)bekwaamheid in Europa
Titel: 'Een enkele reis Meerenberg'
Ondertitel: 'De betekenis van het zelfbeschikkingsbeginsel in de criteria voor
onvrijwillige opname en dwangbehandeling van psychiatrische patiënten in Nederland,
Oostenrijk en het Verenigd Koninkrijk'.
Doctoraalscriptie in het kader van de studie Nederlands recht aan de Open Universiteit te
Heerlen. Losser, maart 2004.
Pvp Kris Sewalt schrijft doctoraalscriptie Nederlands Recht Dwang en wils(on)bekwaamheid
in Europa. Zowel in zijn scriptie als in dit artikel spreekt Kris Sewalt op persoonlijke
titel.
"Wilsbekwaamheid zou een belangrijk criterium moeten zijn bij de toepassing van
dwang of ter legitimering van een dwangopname. Als je het zelfbeschikkingsbeginsel van
patiënten overeind wilt houden dan zul je de bewuste besluiten ten aanzien van
behandeling of opname van iemand die wilsbekwaam is moeten respecteren. Daar staat
tegenover dat men bij mensen die wilsonbekwaam zijn, makkelijker zou moeten kunnen
ingrijpen. Niet met als uiteindelijk doel om het gevaar weg te nemen maar om de toestand
van autonomie te herstellen."
Zelfbeschikking
Dit schrijft Kris Sewalt, patiëntenvertrouwenspersoon in Twente: Ter afsluiting van
zijn studie Nederlands Recht heeft hij een doctoraalscriptie geschreven over de betekenis
van het zelfbeschikkingsbeginsel bij onvrijwillige opnames en dwangbehandeling in
Nederland, Oostenrijk en het Verenigd Koninkrijk. Met zijn onderzoek heeft Sewalt de
visie, regelgeving en rechtspraak in kaart gebracht en vergeleken, die in deze drie landen
bestaat met betrekking tot onvrijwillige opname en dwangbehandeling. Daarnaast heeft hij
de criteria en procedures aan het zelfbeschikkingsbeginsel en hogere regelgeving getoetst.
Gevaarscriterium of bescherming
De verschillen tussen de drie bovengenoemde landen zijn groot. Wij hebben in Nederland
de Wet Bopz waarmee mensen die een gevaar vormen voor zichzelf of hun omgeving gedwongen
kunnen worden opgenomen. Dwangbehandeling mag pas als er binnen de instelling nog steeds
gevaar bestaat, met als doel het wegnemen van dat gevaar. Een patiënt kan de
rechtmatigheid van die dwangbehandeling achteraf laten toetsen door een klachtencommissie
en in laatste instantie door de rechter. In het Verenigd Koninkrijk gaat men veel meer uit
van het beschermingsbeginsel. Zonder tussenkomst van de rechter kan iemand daar gedwongen
worden opgenomen én behandeld. Er moet dan sprake zijn van een zodanige psychische
stoornis dat het beter is voor de patiënt om intramuraal behandeld te worden en de opname
moet noodzakelijk zijn voor de gezondheid of de veiligheid van de patiënt of ter
bescherming van anderen. Er hoeft dus niet voldaan te zijn aan een gevaarscriterium.
Tijdens de dwangopname kan de patiënt voor beperkte perioden onder dwang behandeld
worden. Daarbij zijn er overigens wel mogelijkheden om in beroep te gaan.
Patiëntenadvocaat
Oostenrijk kent een gecompliceerd juridisch model voor dwangopnamen, waarbij patiënt
en behandelaar binnen vier dagen na opname gehoord moeten worden door de rechter. De
patiënt krijgt direct na opname en bij het horen door de rechter bijstand van een
'Patienten-anwalt', een patiëntenadvocaat. Deze functionaris treedt op als wettelijk
vertegenwoordiger van de patiënt, doet aan klachtenbemiddeling en geeft voorlichting over
patiëntenrechten. Na veertien dagen vindt opnieuw een toetsing door de rechter plaats
waarbij alle relevante betrokkenen opnieuw worden gehoord, en na uiterlijk drie maanden
komt er nóg een toetsing. Bij voortzetting van de dwangopname voorziet de wet in
halfjaarlijkse beoordelingen. De patiëntenadvocaat dient bij al deze stappen
geïnformeerd en betrokken te worden en alle betrokken partijen kunnen in beroep gaan
tegen elke gerechtelijke beslissing. Bij behandeling gaat de wet uit van 'informed
consent'. Als een wilsbekwame patiënt geen toestemming geeft voor een behandeling, dient
de behandelaar dit te respecteren. De behandelaar is dan ook verplicht om na te gaan of de
patiënt in staat is zijn of haar situatie te beoordelen, alsmede het belang van de
consequenties van de voorgestelde behandeling. Bij wilsonbekwaamheid mag men over gaan tot
dwangbehandeling, mits de wettelijk vertegenwoordiger hiervoor toestemming geeft. Bij het
ontbreken van een dergelijke vertegenwoordiger dient de rechtbank op verzoek van de
patiënt te beslissen over de dwangbehandeling.
Autonomie
In zijn scriptie gaat Kris Sewalt verder in op het zelfbeschikkingsbeginsel en besteedt
hij aandacht aan begrippen als autonomie, wilsbekwaamheid en zelfbinding. Juridisch kan
dat laatste bij ons (nog) niet, maar Sewalt ziet zelfbinding als een verlenging van de
autonomie. Patiënten kunnen op een moment dat ze wilsbekwaam zijn vastleggen hoe ze
behandeld willen worden in perioden dat ze wilsonbekwaam zijn. In een vraaggesprek zegt
Sewalt: "In mijn optiek kom je dan het dichtst bij de wensen van de patiënt, en als
zelfbinding wettelijk zou worden vastgelegd kun je ook waarborgen inbouwen. Dat geeft de
patiënt de garantie dat afspraken ook daadwerkelijk worden uitgevoerd. In mijn scriptie
noem ik dat een verlenging van de autonomie over een wilsonbekwame periode. En zowel bij
de opstelling van een dergelijke verklaring als bij de toetsing van de uitvoering zou de
pvp een belangrijke rol kunnen spelen. Dat is een dubbele garantie voor de patiënt."
Brede maatschappelijke discussie
Na zijn onderzoek heeft Kris Sewalt een voorkeur voor het Oostenrijkse model. Van de
drie onderzochte landen kent men daar het meeste gewicht toe aan het
zelfbeschikkingsbeginsel. Niet het gevaarscriterium maar de wils(on)bekwaamheid van de
patiënt is van doorslaggevende betekenis en ook de procedurele ondersteuning van
patiënten is in Oostenrijk goed geregeld. "Wat je daar ziet is dat de rol van
piketadvocaat vervuld wordt door de 'Patienten-anwalt', de patiëntenadvocaat. Als je dat
vergelijkt met onze pvp-functie doen zij veel hetzelfde maar daar bovenop komt dat ze een
heel duidelijke, wettelijk vastgelegde rol hebben in het bijstaan van patiënten bij het
horen door de rechter als het gaat om dwangopname en dwangbehandeling. Daarnaast worden
zij ook geïnformeerd over het voornemen om tot dwangbehandeling over te gaan. De
patiëntenadvocaat heeft dus een voorsprong op de pvp omdat de pvp vaak pas achteraf kan
gaan toetsen en proberen om dingen ongedaan te maken of meer in overeenstemming te brengen
met de wensen van de patiënt." De Nederlandse visie op opname en behandeling onder
dwang is dus vatbaar voor verbetering? "Ik denk dat het belangrijker is dat we eerst
eens rustig gaan bekijken wat we in Nederland willen met de psychiatrie, bijvoorbeeld via
een commissie die een brede maatschappelijke discussie gaat opzetten. Eventuele andere
wetgeving moet breed gedragen worden in de maatschappij."
RH
Digitaal Meldpunt Medicijnen verzamelt opvallende ervaringen
Veel meldingen over bijwerkingen antidepressiva
Begin mei 2004 ging het Meldpunt Medicijnen van start op internet. Veel mensen hebben
de weg erheen snel gevonden: na vier maanden waren er al meer dan duizend opvallende
ervaringen met medicijnen gemeld. Het Nederlands instituut voor verantwoord
medicijngebruik heeft het meldpunt opgezet samen met patiëntenorganisaties, de
Consumentenbond en de Wetenschapswinkel Geneesmiddelen in Utrecht. Door middel van dit
meldpunt willen de organisaties een beeld krijgen hoe gebruikers zelf hun medicijnen
ervaren. Met de uitkomsten hopen zij onder andere de voorlichting aan patiënten te kunnen
verbeteren.
De bezoekers van de site melden uiteenlopende ervaringen over hun medicijngebruik: de
last die zij hebben van bijwerkingen, hoe moeilijk het is te stoppen met een bepaald
medicijn, of ook hoe goed hun nieuwe medicijn werkt. Een veelvoorkomende melding was dat
sommige verpakkingen van medicijnen moeilijk zijn te openen - soms vlogen de medicijnen
door de kamer bij een poging de verpakking open te krijgen. Ook klaagden mensen erover,
dat verpakkingen soms veel op elkaar lijken, waardoor verwarring ontstaat en het risico op
het innemen van verkeerde medicijnen.
Wat er uitspringt, is grote aantal meldingen over medicijnen als antidepressiva,
antipsychotica, anti-epileptica en medicijnen die gebruikt worden bij ADHD. Over de
anti-depressiva melden veel mensen bijwerkingen die zij als (zeer) negatief ervaren, zoals
gewichtstoename, afvlakking van emoties, slaperigheid en geen zin meer hebben in seks. Bij
een aantal medicijnen werden bijwerkingen gemeld die niet in de bijsluiter staan. Maar ook
worden positieve ervaringen gemeld, zoals het weer veel beter kunnen functioneren.
Opvallend is dat een derde van alle melders als gevolg van hun gemelde ervaring -
meestal een bijwerking - is gestopt of van medicijn is veranderd. Dit wordt weer vooral
vaak gemeld bij gebruik van antidepressiva. De initiatiefnemers van het meldpunt vinden
dat dit aandacht behoeft bij de arts die de medicijnen voorschrijft: zonder overleg met
een arts stoppen met medicijnen kan immers ernstige risico's met zich meebrengen en zou
dringend afgeraden moeten worden. Tijdens het consult zou de arts meer aandacht kunnen
geven aan voorlichting over de werking en de bijwerkingen. Ook melden een aantal
gebruikers van antidepressiva dat zij hun medicijn al zes maanden gebruikten zonder
resultaat. Opmerkelijk, want als zo'n middel na zes weken niet werkt, moet de dosering
worden verhoogd of een ander middel worden voorgeschreven. Ook hier schort het blijkbaar
aan een goede communicatie tussen de arts en de gebruiker, zo stelt het DGV. De
bevindingen op het Meldpunt Medicijnen sluiten wat dit betreft aan bij wat Ad Deenen,
onderzoeker bij de Stichting PVP, in de vorige PVP-krant schreef. Naar aanleiding van
literatuuronderzoek en klachten van cliënten in de ggz concludeerde hij dat goede
voorlichting en het bewust instemmen met een bepaalde behandeling kunnen voorkomen dat
cliënten klakkeloos medicijnen slikken, en de tevredenheid van de patiënt bevorderen.
Hebt u positieve of negatieve ervaringen met de medicijnen die u slikt, bent u erg
tevreden met de bijsluiter of juist heel ontevreden over de voorlichting die u hebt gehad?
Als u toegang hebt tot internet, kunt u surfen naar www.meldpuntmedicijnen.nl en
uw ervaringen daar melden. Dit kan anoniem met behulp van een aantal duidelijk opgestelde
meldingsformulieren. Meer informatie over het Nederlands instituut voor verantwoord
medicijngebruik (DGV) kunt u vinden op www.medicijngebruik.nl. Deze laatste site is vooral bedoeld voor
artsen en apothekers, instellingen en verenigingen die zich bezighouden met
medicijngebruik.
CA
Signalen
Soms komt een patiëntenvertrouwenspersoon tekortkomingen tegen in een ziekenhuis. Als
die tekortkomingen afbreuk doen aan de rechten van cliënten, vraagt de pvp bij
desbetreffende afdeling en/of leidinggevende hier aandacht voor, in een zogenoemd
'signaal'. Een signaal is meestal een schriftelijk stuk waarin de pvp vraagt de situatie
te verbeteren. Steeds vaker worden signalen mondeling gedaan. Deze keer bespreken we drie
mondelinge signalen.
Urinecontrole
Een woedende cliënt gaat naar pvp Arianne de Geus. Er dreigde ontslag voor hem omdat
bij de verplichte urinecontrole tot twee keer toe cannabisgebruik werd vastgesteld. Later
blijkt dat de uitslag van de urinetesten niet helemaal juist zijn. Arianne belt met de
apotheker van het algemene ziekenhuis, die de controles in opdracht van de psychiatrische
instelling uitvoert. De apotheker legt uit dat er twee methodes worden gebruikt om
eventueel cannabisgebruik vast te stellen, namelijk een zogenoemde globale meting of een
kwalitatieve meting. De globale meting is minder nauwkeurig en kan ten onrechte een
positieve uitslag geven. De kwalitatieve methode is nauwkeuriger maar kost meer tijd en
geld. Bij de betrokken cliënt is de minder nauwkeurige methode gebruikt, die achteraf
verkeerd geïnterpreteerd bleek. De apotheker was niet op de hoogte van de verstrekkende
gevolgen die een positieve urinetest voor cliënten kan hebben. In een brief aan de
cliënt legt ze de gang van zaken uit. Ook biedt zij haar oprechte excuses aan. Arianne de
Geus verzoekt de psychiatrische instelling vervolgens, in een mondeling signaal, om in het
vervolg standaard een second opinion uit te voeren bij controles die geen eenduidige
uitslag geven. Dit wordt toegezegd. Het was een mondeling signaal omdat het niet
vooropgezet was; in het contact met de apotheker kwam de pvp op het idee om een standaard
second opinion te verzoeken. Mogelijk was het geen signaal geworden wanneer de apotheker
niet zo uitgebreid uitleg had gegeven. Volgens Arianne de Geus wordt met veel dingen die
een pvp 'in de wandelgangen' signaleert iets gedaan. Hoe duidelijker de ander reageert,
hoe groter de kans is dat een pvp er een signaal van kan maken. Waar uiteindelijk de
cliënten weer bij gebaat zijn.
Geen bijsluiter
Pvp Jan Willem van Drunick stuit op een probleem in verband met het recht op
informatie. Cliënten die hun medicatie bij de instellingsapotheek halen, krijgen
standaard geen bijsluiter. Wanneer er om gevraagd wordt, is het de arts die beslist of
betreffende cliënt een bijsluiter mag ontvangen. Jan Willem doet navraag bij de
voorzitter van de geneesmiddelencommissie die als reden voor het beleid geeft dat
bijsluiters voor psychiatrische cliënten moeilijk te begrijpen en belastend kunnen zijn.
De instelling lijkt zich hiermee te beroepen op de zogenaamde therapeutische exceptie die
in de Wgbo wordt genoemd: indien de cliënt naar verwachting ernstig nadeel van bepaalde
informatie zal ondervinden, is de hulpverlener gerechtigd deze achter te houden. De
voorzitter is net als de pvp van mening dat cliënten recht hebben op alle relevante
informatie over hun behandeling en dat het discutabel is of een algemeen beroep op de
therapeutische exceptie strookt met de wet. Het signaal wordt besproken in de
geneesmiddelencommissie waarna de toezichthoudend apotheker - die weer geadviseerd wordt
door de managers behandelzaken - adviseert het beleid te handhaven. Een aanbeveling is dat
artsen meer aandacht moeten besteden aan het geven van voorlichting, het overhandigen van
een bijsluiter zou daar bij kunnen horen. De raad van bestuur van de instelling neemt het
advies over. Jan Willem van Drunick koos voor een mondeling signaal omdat hij nog niet
eerder te maken had gehad met de voorzitter van de geneesmiddelencommissie. Hij
combineerde dit signaal dan ook met een kennismakingsgesprek.
Een dag lang wachten
Daphne den Broeder is één van de pvp'en die op veel verschillende locaties werken.
Het kan in zo'n geval efficiënter zijn een signaal over bepaalde tekortkomingen mondeling
te doen, in plaats van deze op papier te zetten. Daarnaast laat de oplossing soms ook lang
op zich wachten bij een schriftelijk signaal. Als het onderwerp het toelaat kiest Den
Broeder dan ook voor een mondeling signaal. Op een open afdeling waar de cliënten op
vrijwillige basis verblijven, is het al langere tijd moeilijk om een concrete afspraak met
de arts te krijgen. Een cliënt moet zijn wens om een arts te spreken melden aan de
verpleging. De verpleging weet op welke dag deze aanwezig is en geeft aan de arts door dat
een cliënt om een consult heeft verzocht. Vervolgens moet de cliënt de hele dag binnen
blijven om de komst van de arts niet te missen. Deze gang van zaken wordt door cliënten
als onhandig en omslachtig ervaren. Daphne den Broeder bespreekt deze tekortkoming in
organisatie met de coördinator van de afdeling en de oplossing wordt snel gevonden. Een
dagelijks spreekuur waar cliënten een afspraak voor kunnen maken wordt ingesteld.
Cliënten die de arts willen spreken kunnen dat in de dagopening of dagsluiting melden.
Een simpele oplossing waar alle betrokkenen tevreden mee zijn.
FSC
(On)gegrond
(On)gegrond is een rubriek waarin u uitspraken van klachtencommissies van
ggz-instellingen kunt lezen. Deze aflevering gaat over dwangbehandeling en het zonder
toestemming doorgeven van informatie aan derden.
Een cliënte is met een rechterlijke machtiging (rm) opgenomen. De behandelaar wil haar
met behulp van zogenaamde depotmedicatie (die per injectie moet worden toegediend)
behandelen om de volgens hem bestaande schizo-affectieve stoornis adequaat te
stabiliseren. De cliënte is bereid medicatie te gebruiken maar wil beslist geen depot.
Toch besluit haar behandelaar hiertoe. Daarom dient de cliënte hierover een klacht in bij
de klachtencommissie. Zij verzoekt de commissie de dwangbehandeling te schorsen, in
afwachting van het oordeel van de commissie. Dit verzoek honoreert de commissie en belegt
vervolgens een klachtzitting. De cliënte wordt tijdens de zitting bijgestaan door de pvp.
Namens de cliënte voert de pvp aan dat zij zich niet kan vinden in de visie van het team
en de behandelaar. Er is volgens de cliënte geen sprake van een stoornis, en zij begrijpt
ook niet waarom zij met een rm is opgenomen. Zij bestrijdt dat er vele incidenten zouden
zijn geweest met medecliënten. Bij deze incidenten zou veelvuldig met voorwerpen zijn
gegooid, al dan niet gericht. De cliënte erkent één incident, maar geeft aan dat dit
volgens haar uitgepraat is. Daarnaast wijst de pvp op de criteria voor dwangbehandeling.
Er is in de eerste plaats geen overeenstemming over het behandelplan. In dat geval kan
dwangbehandeling slechts worden toegepast indien er een volstrekte noodzaak is om gevaar,
voortkomend uit de stoornis van de geestvermogens van de cliënt, af te wenden. Dit gevaar
dient zich te manifesteren binnen de instelling en daarvan is momenteel geen sprake. De
pvp vraagt aandacht voor een uitspraak van de Rechtbank in Assen, waarin dwangbehandeling
wordt verworpen. De gedragingen van de cliënt die in deze uitspraak worden beschreven
acht de pvp vergelijkbaar met de situatie van deze cliënte. Ook criteria die genoemd
worden in het eindrapport van de commissie Van Dijk (1980), waarin het gaat om
gerechtvaardigde toepassing van dwangbehandeling, zijn niet vergelijkbaar met de situatie
van de cliënte. De verweerders geven een heel ander beeld van de cliënte en de manier
waarop zij zich heeft gemanifesteerd op de afdeling. De behandelaar voert aan dat zij in
de separeercel redelijk rustig was. Eenmaal op de afdeling namen de onrust en de
hoeveelheid incidenten echter sterk toe. Ook in het nemen van medicatie werd zij minder
trouw. Er is volgens de behandelaar wel degelijk sprake geweest van veel incidenten, wat
een gevaar inhoudt voor de medecliënten en het personeel. Hij wijst er ook op dat de
keuze voor dwangbehandeling wordt ondersteund door het volledige team, de ambulante
behandelaar van de cliënte en haar moeder. Zonder gegarandeerde medicatie-inname lijkt
een verblijf op de afdeling uitgesloten en zal mevrouw nog lange tijd in de separeercel
dienen te verblijven. Bij een vorige opname zijn goede resultaten geboekt met de medicatie
die de behandelaar in depotvorm toe wil dienen.
De commissie verklaart de klacht van de
cliënte ongegrond. Er is volgens de commissie voldoende duidelijk gemaakt dat zij lijdt
aan een psychiatrische aandoening waarvoor medicamenteuze behandeling is geïndiceerd. De
commissie constateert dat een dergelijke behandeling op vrijwillige basis onvoldoende van
de grond komt en baseert zich hierbij op verslaglegging uit het verleden. Er zijn volgens
de commissie geen redelijke alternatieven voorhanden en de cliënte voldoet aan het
gevaarscriterium voor dwangbehandeling.
Een cliënte heeft na het verlies van een kindje gesprekken met een hulpverlener voor
rouwverwerking. Gelijktijdig is zij onder behandeling bij een gynaecoloog om weer zwanger
te kunnen worden. In een brief aan de gynaecoloog vraagt deze mevrouw samen met haar
behandelaar of de gynaecoloog haar ook meer emotionele steun kan bieden bij deze pogingen.
In reactie hierop neemt de gynaecoloog contact op met de behandelaar van cliënt en stelt
voor eerst aan de rouwverwerking te werken en de gynaecologische behandeling op te
schorten. Dit contact vindt plaats zonder toestemming en zonder medeweten van de cliënte.
Hierover is zij zeer ontstemd. Daarbij zit het haar ook hoog dat haar behandelaar de
mening van de gynaecoloog ondersteunt: mevrouw is van mening dat het niet aan haar
behandelaar is om te beslissen of en wanneer zij weer zwanger wil worden. Haar vertrouwen
in haar behandelaar is hierdoor ernstig geschaad en zij voelt zich, samen met haar
echtgenoot in hun privacy aangetast. Daarbij baseren zij op de Wgbo (Wet geneeskundige
behandelingsovereenkomst, art. 7: 457 BW, lid 1), waarin de plicht om vertrouwelijk om te
gaan met informatie over de cliënt beschreven staat. Zij leggen hun klachten voor aan de
klachtencommissie. Deze betoogt in haar overwegingen dat hulpverleners de mogelijkheid tot
overleg moeten hebben om zodoende de belangen van een cliënt optimaal te kunnen dienen.
Onderling overleg moet zonder beperkingen mogelijk zijn, waarbij de klachtencommissie er
blijkbaar vanuit gaat dat de gynaecoloog deel uitmaakt van het behandelteam. Van schending
van privacy is pas sprake als informatie was verstrekt aan derden die niet rechtstreeks
bij de hulpverlening zijn betrokken.
De klacht over schending van de privacy wordt dan ook
ongegrond verklaard. De commissie verklaart de klacht van schending van vertrouwen wel
gegrond. De commissie voert hiervoor een aantal argumenten aan. Het eventueel opschorten
van de gynaecologische behandeling ten behoeve van de rouwverwerking is niet recent
besproken tussen de cliënte en haar behandelaar. Hoewel de verantwoordelijkheid voor deze
beslissing bij de gynaecoloog ligt, zal de mening van de behandelaar van invloed zijn
geweest op de uiteindelijke beslissing van de gynaecoloog. De behandelaar heeft zich
onvoldoende gerealiseerd dat steun aan het standpunt van de gynaecoloog kon leiden tot een
vertrouwensbreuk met de cliënte. Het feit dat zij niet op de hoogte is gesteld van het
overleg, kan voeding geven aan de gedachte dat behandelaar en gynaecoloog samen iets
hebben bedacht en dat de behandelaar deze handelwijze steunt. Het schrijven van een
gezamenlijke brief aan de gynaecoloog voor emotionele steun bij de poging om weer zwanger
te raken heeft cliënt echter het idee gegeven dat de behandelaar haar mening ondersteunt.
Hoewel de commissie overtuigd is van de goede bedoelingen van de behandelaar, heeft haar
handelwijze geleid tot een schending van het vertrouwen.
RdK/RH
Rechtspraak
De PVP-krant zet in ieder nummer interessante rechtspraak in de psychiatrie op een rij.
Inmiddels zijn de eerste gerechtelijke uitspraken die onder het per 1 januari 2004
gewijzigde dwangbehandelingscriterium (niet langer "ernstig gevaar", maar
"gevaar"; zie onder meer PVP-krant 2004 nr. 3, p. 4) zijn gewezen, gepubliceerd.
Hieronder behandelen wij drie van deze uitspraken. Ook de Klachtencommissie Meerkanten
liet zich uit over de interpretatie van het nieuwe criterium. Deze uitspraak lichten wij
eveneens toe. De voorzichtige conclusie luidt dat de criteria voor dwangopneming en
dwangbehandeling duidelijk onderscheiden criteria blijven en dat gevaar buiten het
ziekenhuis niet onder het laatste criterium valt. Dit is in lijn met de bedoelingen van de
wetgever. Maar er zijn ook andere geluiden: zie Rechtbank Assen en de wat dat betreft
kritische annotatie in het tijdschrift BJ (Bopz Jurisprudentie).
Een vrouw met vier jonge kinderen wordt opgenomen met een voorlopige machtiging omdat
zij, onder invloed van een ziekelijke religieuze overtuiging, een gevaar vormt voor de
geestelijke ontwikkeling van de kinderen. In het ziekenhuis wijst zij iedere behandeling
af. Na drie maanden wordt besloten tot medicamenteuze dwangbehandeling. De vrouw stapt
naar de klachtencommissie, die de klacht ongegrond verklaart. De commissie overweegt
daartoe dat de dwangbehandeling "volstrekt noodzakelijk is om uit haar stoornis
voortvloeiende gevaren voor haarzelf (bestaande uit een gerede kans op een langdurige
opname, met als gevolgen daarvan vervreemding van haar gezin en een sociaal en
maatschappelijk isolement) en voor haar kinderen (bestaande uit gevaar voor hun gezonde
ontwikkeling en psychisch welzijn) af te wenden". De vrouw gaat vervolgens in beroep
bij de rechtbank, die de dwangbehandeling wél onrechtmatig acht. Ter motivering verwijst
de rechtbank naar een passage uit de wetsgeschiedenis waarin wordt aangegeven dat, ook na
het schrappen van het woord "ernstig" uit art. 38 lid 5 Wet Bopz, de criteria
voor dwangopneming en dwangbehandeling gescheiden zullen blijven. Bij dwangbehandeling
moet het gaan om gevaar dat de patiënt binnen het ziekenhuis veroorzaakt (Rb Alkmaar
20-4-2004, kenmerk 142247, ongepubliceerd).
Ook de Rechtbank Assen krijgt over een medicamenteuze dwangbehandeling te oordelen. Het
betreft een patiënt die gevaarlijk is voor anderen. Het ziekenhuis onderbouwt het gevaar
met de volgende voorbeelden: toen de patiënt werd opgenomen heeft hij het
ambulancepersoneel met een buks beschoten, hij heeft zijn moeder bedreigd en heeft geweld
tegen haar gebruikt en in een andere instelling heeft hij de behandelend arts bedreigd. De
rechtbank oordeelt dat aan het gevaarscriterium voor dwangbehandeling is voldaan. Zonder
medicatie zal de patiënt zich volgens de rechtbank wederom agressief tegen zijn moeder en
in de richting van de behandelende psychiaters en verpleegkundigen gedragen. "Daaraan
doet niet af het feit dat verzoeker thans met een rechterlijke machtiging in het
ziekenhuis verblijft en daardoor zich niet jegens zijn moeder agressief kan gedragen. Zijn
verblijf en behandeling zijn er immers mede op gericht dat gevaar voor de toekomst te doen
wegnemen bij een verblijf buiten het ziekenhuis", aldus de rechtbank (Rb Assen
13-4-2004, BJ 2004, 44, m.nt. T.P. Widdershoven).
Een vrouw krijgt antipsychotische medicatie toegediend met de bedoeling dat wordt
bevorderd dat zij naar huis kan terugkeren en de zorg voor haar zoontje weer op zich kan
nemen. De vrouw stapt naar de klachtencommissie, die de klacht gegrond verklaart. De
commissie oordeelt dat niet is gebleken dat zij na haar opname een gevaar is voor zichzelf
of voor anderen. De commissie wijst erop dat onderscheid moet worden gemaakt tussen gevaar
dat aanleiding heeft gegeven tot de dwangopneming en het gevaar dat de patiënt binnen het
ziekenhuis veroorzaakt voor zichzelf of voor anderen. "De klachtencommissie is zich
ervan bewust, dat er in de maatschappij (de politiek en de psychiatrische zorgverlening)
steeds meer stemmen opgaan om de huidige Bopz te vervangen door een zogenaamde
behandelwet, waarbij de behandeling van de patiënt, ook tegen diens wil, voorop staat.
(...) De Tweede Kamer is nog in discussie over eerder genoemde voorstellen; er is nog geen
sprake van een wetsvoorstel, laat staan van bestaande wetgeving. Dit betekent, dat
behandelaars zich nog moeten houden aan de kaders, die door de Wet Bopz worden
aangegeven", aldus de commissie (Klachtencommissie Meerkanten 14-6-2004, BJ 2004,
53).
Een vrouw krijgt gedwongen antipsychotische medicatie omdat zij anders niet
geresocialiseerd zou kunnen worden. Nadat de klachtencommissie haar klacht ongegrond heeft
verklaard, stapt zij naar de rechtbank. De rechtbank verklaart de klacht gegrond. Het
dwangbehandelingscriterium in de Wet Bopz handelt volgens de rechtbank niet over het
gevaar dat de patiënt buiten het psychiatrisch ziekenhuis veroorzaakte c.q. bij
resocialisatie zal veroorzaken. Omdat dit criterium een uitzondering op de hoofdregel (dat
behandeling alleen met toestemming van de patiënt kan plaatsvinden, red.) is dient die
bepaling beperkend, niet uitbreidend, te worden uitgelegd, aldus de rechtbank. Onder het
begrip "gevaar" in het dwangbehandelingscriterium "kan dan ook niet geacht
worden mede begrepen te zijn gevaar buiten het psychiatrisch ziekenhuis". De
rechtbank overweegt dat het risico bestaat dat de vrouw nog lange tijd in een
psychiatrisch ziekenhuis zal moeten verblijven als zij zich niet laat behandelen.
"Waar wij hier, echter, te maken hebben met grondrechten dient daaraan voorrang te
worden gegeven", zo concludeert de rechtbank tot slot (Rb Dordrecht 22-9-2004,
gepubliceerd in BJ 2004, 4e aflevering).
Na deze zaken betreffende het gevaarscriterium tot slot een bespreking van de vraag of
orale medicatie als dwangbehandeling beschouwd kan worden, en een casus waarin de
betrokkene in cassatie gaat tegen een beslissing van de rechtbank.
Een klachtencommissie van een psychiatrisch ziekenhuis en een rechtbank krijgen te
oordelen over vergelijkbare dwangbehandelingszaken. In beide gevallen krijgt de patiënt
orale medicatie toegediend en wordt in twijfel getrokken of het hier strikt genomen wel om
dwangbehandeling gaat: orale medicatie moet immers worden ingeslikt en door dit te doen,
zou de patiënt er feitelijk blijk van geven toch in te stemmen met de medicatie. Indien
er geen sprake zou zijn van dwangbehandeling, is de patiënt niet ontvankelijk in de
klachtenprocedure ex art. 41 Bopz. Zowel de klachtencommissie als de rechtbank concluderen
tot ontvankelijkheid van de patiënt, zij het langs verschillende wegen. De
klachtencommissie oordeelt dat er sprake is van een voornemen tot dwangbehandeling, maar
verklaart de klacht toch ontvankelijk omdat de voorwaarde waaronder de behandelaar over
zal gaan tot dwangtoepassing vastomlijnd is en een te strikte interpretatie van de
definitie van dwangbehandeling, de patiënt de mogelijkheid om de rechtmatigheid met spoed
te laten toetsen zou ontnemen. De rechtbank daarentegen is van mening dat er feitelijk al
sprake is van dwangbehandeling, nu de patiënt de medicatie uitsluitend onder dreiging van
gedwongen toediening van depotmedicatie slikt. De klachtencommissie verklaart de klacht
vervolgens ongegrond omdat zonder medicatie de kans groot wordt geacht dat de patiënt
weer psychotisch wordt, als gevolg waarvan agressie zou toenemen en separatie noodzakelijk
zou zijn. De patiënt zou dan mogelijk uit het ziekenhuis worden ontslagen, met zijn
maatschappelijke teloorgang tot gevolg. De commissie merkt hierbij op alvast vooruit te
lopen op het schrappen van het woord "ernstig" uit het
dwangbehandelingscriterium met ingang van 1 januari 2004. De rechtbank verklaart de klacht
eveneens ongegrond, maar volgt daarbij een andere redenering. De rechtbank is van oordeel
dat er sprake is van ernstig latent gevaar voor anderen, nu de patiënt onder invloed van
zijn psychose meent anderen tegen vermeende vijanden te moeten beschermen en daarbij
geweld niet schuwt. Dit gevaar kan volgens de rechtbank alleen worden afgewend, althans
tot aanvaardbare proporties worden teruggebracht, door middel van medicatie (Rb
's-Hertogenbosch 18-11-2003, BJ 2004, 32; Klachtencommissie GGZ Noord-Holland Noord/PZ
Duin en Bosch 27-10-2003, BJ 2004, 37. m.nt. A. Blok).
Bij beide uitspraken zijn kritische kanttekeningen te plaatsen, o.a. met betrekking tot
het vooruitlopen op de wetswijziging per 1-1-2004 (klachtencommissie), het concept van het
"latente gevaar" (rechtbank) en maatschappelijke teloorgang als gevaar dat zou
legitimeren tot dwangbehandeling (commissie). De geïnteresseerde lezer wordt verwezen
naar de annotatie onder BJ 2004, 37.
Bij de klachtencommissie van een zorginstelling klaagt een patiënt over een vijftal
beslissingen, waaronder de beslissing tot vrijheidsbeperking voor onbeperkte duur en een
beslissing tot separatie. De klachtencommissie verklaart alle klachten ongegrond.
Vervolgens verzoekt betrokkene de inspecteur om een verzoekschrift in te dienen bij de
rechtbank om de rechter over de klachten te laten oordelen. Tijdens de behandeling bij de
rechtbank is de patiënt zelf niet aanwezig: zijn raadsman wel, die opmerkt dat zijn
cliënt zelf gehoord wil worden. De rechtbank stelt echter vast dat betrokkene bij de
klachtencommissie zijn klachten al volledig heeft kunnen toelichten. Bovendien is hij bij
de rechtbank vertegenwoordigd door zijn raadsman. De rechtbank acht zich voldoende
voorgelicht omtrent het standpunt van de patiënt en ziet ervan af om hem zelf te horen.
De klachten worden ongegrond verklaard. Vervolgens stelt betrokkene beroep in cassatie in
tegen de beschikking van de rechtbank. De Hoge Raad stelt vast dat ingevolge de Wet Bopz
tegen deze beschikking geen hoger beroep of cassatie openstaat. Desondanks ontvangt de
Hoge Raad de patiënt in zijn cassatieberoep voor zover de rechtbank heeft nagelaten om
hem te horen alvorens te beslissen. Mede met het oog op art. 5 van het Europees Verdrag
van de Rechten van de Mens moet de betrokkene gehoord worden als het gaat om
vrijheidsbeperking. Dat dit niet is gebeurd moet worden aangemerkt als een verzuim van een
essentiële procesregel, aldus de Hoge Raad. Een uitzondering op de hoorplicht is slechts
mogelijk als de rechter vaststelt dat betrokkene niet bereid is om gehoord te worden,
hetgeen hier niet het geval is. De Hoge Raad vernietigt de beslissing van de rechtbank en
verwijst de zaak daarnaar terug (HR 7-5-2004, BJ 2004, 25).
AB/GK
Verhaal cliënt
Assertiviteit in je nadeel?
Als ik geweten had wat ik allemaal zou ontketenen met mijn vragen en wensen, was ik er
misschien wel niet aan begonnen. Wat voor mij een normale vraag over mijn behandeling was,
werd een maandenlang slepende kwestie, waar steeds meer dingen werden bijgehaald die er
niks mee te maken hadden.
Het ging zo. Ik was al een hele tijd in ambulante dagbehandeling. Ik knapte daar goed
van op. Zo goed, dat ik op een gegeven moment zelf ging meedenken over mijn behandeling.
Voor mijn gevoel bleef er een deel van mijn problematiek onbelicht in de dagprogramma's
die ik volgde. Ik zat met een paar specifieke problemen waar de dagbehandeling niet op
toegerust was. Omdat ik daar wel heel graag aan wilde werken, ben ik naar de infowinkel
gegaan en op internet gaan zoeken; zo vond ik een instelling die niet al te ver weg was en
een gespecialiseerde therapie had voor mijn probleem. Bij het eerstvolgende gesprek met
mijn psychiater vertelde ik hierover en vroeg advies of ik me wel of niet zou aanmelden
voor die therapie. Zijn reactie was dat ik daar nog niet sterk genoeg voor was, en dat ik
nog teveel medicijnen slikte.
Nu nam ik helemaal niet zoveel medicijnen meer, en voelde ik me wel sterk genoeg voor
deze therapie. Mijn psychiater bleef er echter bij dat het niet kon, en zei: "Als jij
die behandeling perse wilt doen, dan doe je het maar, maar dan schrijf ik je geen
medicijnen meer voor." Ik voelde me hierdoor behoorlijk voor het blok gezet! Op
advies van de pvp heb ik toen een brief geschreven aan de psychiater waarin ik om uitleg
vroeg. Tevens heb ik daarin gezet dat ik graag een andere psychiater wilde. Het liep
namelijk al een tijdje niet zo goed meer, en dit gaf de doorslag. De psychiater deed erg
moeilijk over de brief en zijn schriftelijke reactie was niet erg duidelijk. Ik heb dit
met de pvp overlegd, en we besloten om een gesprek aan te vragen. De pvp ging gelukkig met
me mee naar dat gesprek. Het bleek in het gesprek dat mijn psychiater zo tegen de therapie
was omdat hij niet wist wat het precies inhield, en bang was dat het de dagbehandeling zou
doorkruisen. Nou vind ik het helemaal niet erg als een psychiater niet alles meteen weet,
maar hij had toch ook kunnen bellen met dat instituut en inlichtingen inwinnen? Maar dat
wilde hij niet doen en zo blokkeerde hij mijn behandeling. Want, zei hij tegen mij, als
jij die therapie wilt doen, dan doe je dat maar, maar dan dragen wij je over aan je
huisarts.
Toen ik dat hoorde wilde ik zéker een andere psychiater. Uit het verloop van dit hele
gesprek bleek dat mijn psychiater eigenlijk nogal geïrriteerd erover was dat ik mezelf
bemoeide met de behandeling en met suggesties kwam. Nou vraag ik je, het is toch mijn
behandeling en mijn leven? Ik vond het zelf juist prettig te merken dat ik zover was
opgeknapt sinds het begin dat ik weer een beetje grip kreeg op mijn leven en eraan toe was
om keuzes te maken. Ook verweet hij mij dat ik de pvp erbij had gehaald. Dat vond hij een
teken dat ik nog niet zelfstandig genoeg was. Heel vervelend dat hij er op die manier naar
keek, want daar heeft het toch niks mee te maken? Geen wonder dat ik geen poot aan de
grond kreeg met mijn vragen en wensen, als hij zo naar me keek. Al met al ging de
discussie helemaal niet meer over waar ik het eigenlijk over wilde hebben: namelijk die
gespecialiseerde therapie.
Maar goed, ik zou dan uiteindelijk een andere psychiater krijgen, en dan moest ik met
die persoon maar verder praten over die andere therapie. Mooi, dacht ik. Maar dat duurde
en dat duurde... ik moest namelijk eerst nog een eindgesprek doen met deze psychiater, en
dat kon pas weken later.... Daarna zou mijn casus in het team worden besproken..., en
moest er daar een psychiater bereid zijn mij aan te nemen als patiënt...., en daarna kon
ik bij die persoon weer weken op een wachtlijst... De pvp kwam met het idee om deze
kwestie aan de manager voor te leggen. Terwijl het mij niet lukte om bij die psychiater
tot de kern van de zaak door te dringen, was dat bij de manager direct anders: ik voelde
me meteen goed gehoord. Ze gaf niet direct een oordeel over de zaak, maar zei wel dat ze
aan het verhaal hoorde dat het niet meer boterde tussen mij en de psychiater. En dat het
haar een goed idee leek als ik een andere psychiater kreeg. Ze beloofde binnen twee weken
iets te laten horen. En jawel, ik kreeg een brief thuisgestuurd met de naam van mijn
nieuwe psychiater. Na nog wat bellen kon ik diezelfde week nog bij haar terecht. Een maand
later begon ik, in goed overleg met mijn nieuwe psychiater, met de therapie die ik wilde.
Conclusie: ik heb uiteindelijk gekregen waar ik recht op had: een nieuwe psychiater en
goed advies over die andere therapie. Maar ik heb wel het gevoel dat mijn assertiviteit in
mijn nadeel heeft gewerkt doordat mijn eerste psychiater het me kwalijk nam dat ik voor
mezelf opkwam. Daarom duurde het uiteindelijk meer dan drie maanden voordat het opgelost
was! Gelukkig kan ik met mijn huidige psychiater heel wat beter praten.
WW
| 