|
Stichting PVP, vertrouwenspersonen in de zorg
15e jaargang nummer 3 najaar 2005
Inhoudsopgave
Voorwoord
Geachte lezer,
Veiligheid. Veiligheid is een begrip dat momenteel erg ‘in’ is. Het onderwerp
staat hoog op de politieke agenda. Volgens de politiek voelen veel mensen zich onveilig en
moet de samenleving veiliger worden. Het is een begrip dat ons allemaal bezighoudt, want
wie wil zich nu niet veilig voelen? Zo houdt het ook de wereld van de psychiatrie bezig.
Daar is het zelfs een hot item. Het lijkt er soms zelfs op dat de psychiatrie wordt
gebruikt - volgens sommigen misbruikt - door de politiek om de samenleving veiliger te
maken. Ook op een ‘persoonlijker’ niveau speelt veiligheid een rol in de
psychiatrie: in de wereld van de patiënt. De patiënt wil zich veilig voelen en zoekt
naar wegen om zijn of haar veiligheid te vergroten of te waarborgen. Veiligheid is ook een
belangrijke voorwaarde voor een goede behandeling. Je veilig voelen op een afdeling of bij
een behandelaar is een belangrijke voorwaarde voor het welslagen van de behandeling. Voor
mij als patiëntenvertrouwenspersoon is dit gegeven een belangrijke motivatie voor mijn
werk: een bijdrage leveren aan de veiligheid van de patiënt. Er mede voor zorgen dat de
patiënt zich veilig voelt op een afdeling. Ik kom zelf uit de wereld van de theologie. In
de theologie wordt veiligheid vaak verbonden met geborgenheid: wie zich geborgen weet, in
wie of wat dan ook, voelt zich veilig. Voor mij krijgt het begrip veiligheid hiermee een
specifieke lading: er mede voor zorgen dat patiënten zich geborgen weten. Hoogdravende
taal wellicht, maar wel taal waaraan praktisch handen en voeten gegeven kan worden; door
goed te luisteren naar wat een patiënt wil, door naast een patiënt te staan in haar of
zijn wens tot aanpassing van de behandeling, door informatie te geven over zijn rechten en
kritisch (mee) te kijken op een afdeling of de veiligheid van patiënten wel is
gegarandeerd. Om zo te zorgen dat patiënten zich in een beetje meer geborgen weten in een
voor hen vaak vreemde wereld. In dit nummer van de PVP-krant speelt het begrip veiligheid
in veel artikelen een belangrijke rol. Hoe veilig voelen mensen zich in een zogenaamde
therapeutische gemeenschap? Soms lijkt het behandelklimaat daar meer (bewust?) bedreigend
dan geborgen. Hoe veilig voel je je nog als je bepaalde kleding niet meer mag dragen? Hoe
veilig voel je je als je meent dat antibiotica lichaamsondermijnend werken en je deze toch
toegediend krijgt? Een ander artikel handelt over een cliënt die zich onveilig op een
afdeling voelt vanwege bedreiging door een medecliënt. Verder wordt gesignaleerd dat
cliënten letterlijk silhouetten in de separeerruimte zien en hoe beangstigend dit is. Of
dat deuren dicht kunnen vallen zonder afdoende mogelijkheid om van je te laten horen.
Veiligheid is, kortom, op het persoonlijke niveau van de psychiatrie heel actueel. Elke
dag. Laat staan: je geborgen weten.
Gerben Brunsveld, pvp in Symfora groep, locatie Zon en Schild in Amersfoort
Een onafhankelijk oordeel?
De schorsingsbevoegdheid van de klachtencommissie
Pvp’en hebben vorig jaar 99 cliënten geholpen bij hun verzoek aan de
klachtencommissie om een door de behandelaar genomen beslissing te schorsen. Schorsen
betekent dat zo’n beslissing niet kan worden uitgevoerd tótdat de klachtencommissie
een uitspraak gedaan heeft over de klacht. Klachtencommissies hebben op grond van de Wet
Bopz die bevoegdheid tot schorsen. De ervaringen van pvp’en laten zien dat
klachtencommissies heel verschillend omgaan met deze bevoegdheid. Zo wordt lang niet
altijd de cliënt gehoord. De commissie gaat vaak af op het oordeel van de behandelaar of
de eerste geneeskundige. De rechtspositie van cliënten zou verbeteren als zij het recht
krijgen gehoord te worden door de klachtencommissie.
De Wet Bopz en schorsingsbevoegdheid
Wanneer een cliënt een Bopz-klacht (zie kader op pag. 3) indient bij de
klachtencommissie doet de commissie een onderzoek naar de klacht en bepaalt of de klacht
gegrond, deels gegrond of ongegrond is. De uitspraak van de klachtencommissie is bindend.
Vaak duurt het wel een tijdje voor de klachtencommissie tot een uitspraak komt, terwijl
ondertussen de maatregel waar de cliënt over klaagt, wel gewoon uitgevoerd wordt. De
cliënt kan dan bij het indienen van de klacht ook aan de klachtencommissie vragen om de
beslissing waarover de klacht gaat te schorsen. In de Wet Bopz staat dat de
klachtencommissie de bevoegdheid heeft om beslissingen waar een cliënt over klaagt te
schorsen. Dit betekent dat de beslissing van de behandelaar - bijvoorbeeld om de cliënt
dwangmedicatie te geven - moet worden uitgesteld tot de klachtencommissie een definitief
oordeel geeft over de klacht.
Een derde schorsingsverzoeken gehonoreerd
In 2004 hebben pvp’en 99 keer een cliënt ondersteund die om een schorsing
verzocht. De klachtencommissie hebben 34 keer de maatregel waar over geklaagd geschorst.
De maatregelen die werden geschorst betreffen voornamelijk gedwongen medicatie (22 keer).
Geen enkele keer is een separatie geschorst, terwijl daar wel 18 keer om verzocht is.
Ontbreken eenduidige schorsingsprocedure
Omdat de wet niet voorschrijft hoe de schorsingsprocedure uitgevoerd moet worden, zijn
er grote verschillen tussen de commissies. In sommige gevallen leidt dit er toe dat
cliënten geen onafhankelijk oordeel over hun schorsingsverzoek krijgen. Eén
klachtencommissie doet maar liefst een week over een schorsingsverzoek. Zij vraagt
schriftelijk advies aan de geneesheer-directeur van de instelling en vervolgens volgt ze
dit advies altijd op. De patiënt wordt noch door de klachtencommissie noch door de
geneesheer-directeur gehoord. Deze commissie geeft aan dat zij het niet aandurft een andere
beslissing te nemen dan de behandelaar. Zij acht zich niet in staat een dergelijke
ingrijpende beslissing te nemen omdat zij in die beperkte tijd onvoldoende op de hoogte
kan zijn van de situatie. Ook voorziet de commissie problemen met de wettelijke
aansprakelijkheid indien zij een verkeerde beslissing neemt. Een andere commissie vult het
recht om te schorsen weer anders in. Zij belt enkel de behandelend psychiater op en vraagt
of het verantwoord is de maatregel op te schorten tot na de klachtbehandeling. De
commissie legt zich neer bij het oordeel van de behandelend psychiater. Ook hier is geen
sprake van een onafhankelijk oordeel van de commissie.
Pieter is erg blij met de klachtencommissie. Een paar dagen geleden liep hij boos de
kamer van de pvp binnen. Zijn behandelaar was helemaal gek geworden! Hij wilde hem
depotmedicatie geven. Daar zou hij rustiger van worden. Nou, Pieter had dat helemaal niet
nodig en was gelijk naar de pvp gegaan. De volgende dag zou al de eerste spuit komen. Nog
een keer overleggen met de behandelaar vond Pieter niet nodig, die wilde toch zijn zin
doordrijven. De klachtencommissie moest maar eens kijken of hij die spuit wel nodig had.
Samen met de pvp schreef Pieter een brief naar de klachtencommissie. Ze vroegen ook of de
commissie de beslissing alvast wilde schorsen. Een dag later kwam psychiater Jansen, een
lid van de klachtencommissie, langs. Hij sprak uitgebreid met Pieter en ook met de
behandelaar. Een paar uur later kwam het goede nieuws van de klachtencommissie: de
behandelaar moest het geven van depotmedicatie uitstellen totdat er een officiële
klachtzitting was geweest en de klachtencommissie een uitspraak had gedaan.
Het kan ook anders
Gelukkig nemen de meeste commissies een beslissing binnen 24 uur. Indien het een
weekend betreft kan het iets langer duren. Eén commissie streeft ernaar binnen 24 uur een
beslissing te nemen en is daar het afgelopen jaar ook steeds in geslaagd. Wanneer er een
schorsingsverzoek binnenkomt, bezoekt een lid van deze commissie vergezeld door de
ambtelijk secretaris van de commissie, zo spoedig mogelijk de patiënt. Dit commissielid
stelt de cliënt in de gelegenheid, eventueel ondersteund door de pvp, om het verzoek toe
te lichten. Ook horen zij de behandelaar. Wanneer het commissielid het nodig vindt, ziet
hij ook nog het dossier van de patiënt in. Tenslotte adviseert hij de voorzitter van de
commissie en deze neemt dan de beslissing. De voorzitter van de commissie deelt het
besluit mee aan de patiënt en de behandelaar. Er is ook een commissie die een
mini-hoorzitting organiseert. De voorzitter en een ander lid van de commissie (meestal de
psychiater) horen gelijktijdig de klagende cliënt en de behandelaar; beiden kunnen dan op
elkaar reageren. Tenslotte neemt de commissie een beslissing over het schorsingsverzoek.
Weer een andere commissie laat bij een klacht die tevens vergezeld gaat van een
schorsingsverzoek de definitieve behandeling van de klacht binnen drie dagen plaatsvinden
en behandelt de klacht en het schorsingsverzoek gelijktijdig.
Criteria
In de Wet Bopz staat niet hoe klachtencommissies moeten omgaan met hun
schorsingsbevoegdheid. Wij vroegen een aantal commissies welke criteria zij in de praktijk
gebruiken bij de afweging om een beslissing al dan niet te schorsen. Sommige commissies
vinden de veiligheid belangrijk; is het voor de persoon zelf of zijn omgeving verantwoord
om de maatregel te schorsen tot het moment dat de commissie een definitieve beslissing
heeft genomen. Ook andere criteria worden genoemd, zoals de waarschijnlijkheid dat de
klacht uiteindelijk gegrond verklaard wordt en de onherroepelijkheid van de gewraakte
beslissing.
Schorsing bij overige klachten
Cliënten kunnen ook andere klachten dan Bopz-klachten (zie kader) aan de
klachtencommissie voorleggen. Zo kan een cliënt op grond van de Wet klachtrecht cliënten
zorgsector (Wkcz) klagen over een gedwongen ontslag. De wettelijke schorsingsbevoegdheid
van de commissie ontbreekt hier echter. Er zijn commissies die in deze gevallen toch tot
schorsing overgaan. In 2004 hebben klachtencommissies 4 maal een gedwongen overplaatsing
of gedwongen ontslag geschorst. Een aantal commissies hebben de schorsingsbevoegdheid voor
klachten die ingediend worden op grond van de Wkcz zelfs formeel geregeld door deze in het
klachtenreglement op te nemen.
Wanneer klachtencommissies in de geestelijke gezondheidszorg voor alle klachten een
schorsingsbevoegdheid krijgen, verbetert dit de rechtspositie van cliënten. Het
klachtrecht voor vrijwillig opgenomen cliënten zou dan meer betekenis krijgen. Nu klagen
cliënten nog vaak over zaken die niet meer terug te draaien zijn.
Verschil tussen Bopz-klachten en Wkcz-klachten
Cliënten die gedwongen opgenomen zijn kunnen zich op grond van artikel 41 van de Wet
Bopz bij de klachtencommissie beklagen over de volgende beslissingen: dwangbehandeling;
toepassen van middelen en maatregelen zoals separatie, afzondering, medicatie, fixatie en
sondevoeding; beperkingen zoals beperking van bewegingsvrijheid, van bezoek, van
telefoonverkeer en controle van poststukken; wilsonbekwaamverklaring; niet-toepassen van
het overeengekomen behandelplan. Over alle andere gedragingen en beslissingen die
betrekking hebben op de behandeling en/of het verblijf kunnen cliënten een klacht bij de
klachtencommissie indienen op basis van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz). De
klachtencommissie oordeelt bij Bopz-klachten binnen twee weken over de klacht, of binnen
vier weken als het een klacht betreft die “ten tijde van de indiening geen gevolg
meer heeft of waaraan het gevolg is komen te vervallen”, zoals in artikel 41 staat.
De Bopz-procedure heeft een aantal voordelen ten opzichten van de Wkcz-procedure. De
uitspraak van de klachtencommissie over Bopz-klachten is namelijk bindend: dit kan
bijvoorbeeld betekenen dat een beslissing waarover is geklaagd, moet worden stopgezet of
herzien. Verder kan een cliënt, als de klachtencommissie een Bopz-klacht ongegrond
verklaart, zich rechtstreeks tot de rechter wenden en zijn klacht aan de rechter
voorleggen. De uitspraken van de klachtencommissie over een Wkcz-klacht zijn niet bindend
en er is geen (rechtstreekse) toegang tot de rechter bij een ongegrond verklaarde klacht.
HF
Alle mensen zijn gelijk...
De rechtspositie van cliënten in specialistische psychotherapeutische
behandelcentra
Het cliëntenrecht geldt voor iedereen die gebruik maakt van de gezondheidszorg. Ook
voor alle cliënten in de geestelijke gezondheidszorg. Toch lijkt het erop dat voor
cliënten in specialistische psychotherapeutische behandelcentra (SPB) soms andere regels
gelden, en de hand gelicht wordt met vastgelegde cliëntenrechten. Is dit beeld terecht?
In dit artikel besteden wij aandacht aan een aantal voorbeelden uit de praktijk. Het zijn
voorbeelden van klachten waarmee cliënten naar de patiëntenvertrouwenspersoon (pvp) zijn
gestapt.
Specialistische psychotherapeutische behandelcentra vind je door het hele land, meestal
als afdeling van een ggz-instelling. Cliënten binnen zo’n SPB maken weinig gebruik
van de pvp. Dit heeft voor een deel te maken met het gegeven, dat een dag veelal vol
gepland is met het therapieprogramma. Maar daarnaast wordt van cliënten verwacht dat zij
eventuele problemen en klachten over de behandeling of de opname binnen de groep proberen
op te lossen. De groep is naast een leefplek ook een oefenplek: daar leer je op een goede
manier klachten te uiten en om te gaan met de reacties daarop. Dit maakt de gang naar een
buiten de groep staande functionaris als de pvp lastig. De voorbeelden van klachten, waar
een pvp wel bij betrokken is, geven een weinig rooskleurig beeld van de rechtspositie van
cliënten binnen de SPB. Een aantal casussen uit de recente pvp-praktijk hebben we
voorgelegd aan mw. S. Hartman- Faber, werkzaam als directeur bij De Viersprong, een
psychotherapeutisch centrum in Halsteren. Zij schrok in eerste instantie van de
voorgelegde verhalen, en herkende maar weinig van haar eigen centrum in de casussen. Het
is gelukkig niet zo dat pvp’en dagelijks vergelijkbare zaken voorgelegd krijgen. Wel
is het zo dat de beschreven casussen specifiek vanuit dergelijke therapeutische centra bij
ons terechtkomen.
Contact met vriendin
David was twee maanden opgenomen bij een therapeutische gemeenschap. Het was erg zwaar.
Hij miste zijn vriendin vreselijk. Hij had haar al twee maanden niet gezien. Ook niet in
de weekenden, wanneer hij naar huis mocht. Bij de intake was hem gezegd dat hij in
therapie kon komen, maar dat hij gedurende de behandeling geen contact mocht hebben met
zijn vriendin. Volgens de intaker zou contact zijn behandeling te veel verstoren. David
was na overleg met zijn vriendin ermee akkoord gegaan. Maar nu hield hij dat niet meer
vol. Andere cliënten gingen naar huis en zagen hun vriend of vriendin. Alleen hij niet.
Hij is toen maar eens naar de pvp gegaan om te overleggen wat hij kon doen. De pvp wilde
weten waarom contact met zijn vriendin de behandeling te veel zou verstoren. Dat wist
David niet. Het advies van de pvp om hierover in gesprek te gaan met de behandelaar, vond
David wel een goed idee, alleen was een gesprek onder vier ogen onmogelijk: alles moest
namelijk in de groep besproken worden. Niemand mocht geheimen voor elkaar hebben. David
durfde het niet aan zijn vraag tijdens een groepssessie te stellen aan een van de
therapeuten. Het voorstel dat de pvp contact op zou nemen met het team om Davids vraag
voor te leggen, wees hij van de hand. Het team en de groep zouden het hem kwalijk nemen
als hij op die manier zou proberen erachter te komen. Een week later belt David met de
pvp. Hij vertelt dat de therapeuten tijdens een groepssessie vroegen waarom hij naar de
pvp was gegaan. Had hij soms een geheim? Ze wilden weten wat hij besproken had. Hij heeft
het toen maar verteld. Binnenkort heeft hij nu een afspraak met de psychiater van de
kliniek en zijn vriendin om te spreken over het hoe, wat en waarom van het verbod op
contact.
In deze casus komen twee zaken aan de orde die een pvp heel vaak aantreft in een SPB:
allereerst de beperking van het contact met de buitenwereld, en daarnaast de angst van
cliënten dat zij erop aangesproken worden als zij contact met de pvp zoeken. Mw.
Hartman-Faber: “De context waarin bovenstaande casus plaatsvond, ontbreekt in het
verhaal. Bij ons is het wel mogelijk individuele afspraken met je behandelaar te maken. In
hoeverre dat dan wel of niet in de groep aan de orde komt, kan de behandelaar in samenhang
met doelstellingen van behandelplan bespreken. Ervan uitgaande dat David een
inzichtgevende behandeling krijgt, zal ook de wijze van omgaan met dit probleem van David
en zijn oplossing besproken worden. Bij onze instelling heeft de cliënt vanaf de intake
een belangrijke rol, zoniet de belangrijkste rol: hij geeft aan wat er aan de hand is. De
intaker bepaalt en bespreekt eventueel nader onderzoek en informeert en adviseert de
cliënt over de uitkomst hiervan. Daarna krijgt de cliënt op verschillende manieren
informatie over de behandeling. De cliënt gaat de behandelovereenkomst aan met de
hoofdbehandelaar. Daarbij zijn samenwerking, onderhandeling en informatievoorziening
sleutelbegrippen.”
Gele kaart
Suzan had een gele kaart gekregen. Ze was drie keer te laat aan het ontbijt verschenen.
De laatste keer kwam ze beneden toen iedereen al bijna klaar was. Als ze weer ergens te
laat zou komen, zou ze een rode kaart krijgen. En een rode kaart betekent einde opname.
Een week later is het zover. Ze is een half uur te laat terug van weekendverlof. Ze krijgt
een rode kaart. Daarmee is Suzan het oneens: er was vertraging geweest bij het openbaar
vervoer. Daar kan ze toch niets aan doen? Maar het team is onvermurwbaar: ze wist dat het
belangrijk was om op tijd te komen. Ze had toch rekening kunnen houden met eventuele
vertragingen? Suzan gaat met haar verhaal naar de pvp. Die belt op haar verzoek met de
hoofdbehandelaar. Die vertelt dat Suzan vaak genoeg gewaarschuwd is om op tijd te komen en
dat hij toch ergens een grens moet trekken. Hij erkent dat als de treinen volgens het
spoorboekje hadden gereden, Suzan op tijd terug was geweest. Maar ja, treinen hebben nou
eenmaal regelmatig vertraging. Daar had ze toch rekening mee kunnen houden. Dat deed hij
ook altijd als hij ergens op tijd moest zijn. Op zijn minst had ze kunnen bellen om te
melden dat ze te laat zou zijn. Hij adviseerde het probleem voor te leggen aan de
cliëntengroep. Als cliënten ook vinden dat een rode kaart een te zware sanctie is, zal
hij misschien het ontslag ongedaan maken. Suzan vindt het te gek voor woorden. Nu hangt
het van de mening van haar groepsleden af of ze wel of niet kan blijven. Ze besluit haar
probleem toch aan de groep voor te leggen. Mocht de groep besluiten haar niet te
ondersteunen, zal ze haar klacht voorleggen aan de klachtencommissie.
Beëindiging van de opname kan een cliënt soms als een zwaard van Damocles boven het
hoofd hangen. Zelden weet een cliënt dat ontslag niet zomaar kan, en dat groepsgenoten
hierover helemaal niet mogen beslissen. Veel instellingen hebben, om hun cliënten extra
bescherming en duidelijkheid te bieden, hiervoor een protocol opgesteld. Jammer is het
vervolgens wel weer, dat zo’n protocol soms maar weinig bekendheid geniet bij
medewerkers, laat staan bij cliënten. Mevrouw Hartman-Faber: “Het te laat komen van
Suzan heeft vast een grote betekenis in haar problematiek en haar behandeling. Maar los
van het bespreken in de groep kan een eventueel ontslag niet het besluit van de groep
zijn. Uiteindelijk is regelhandhaving en eventuele consequenties bij voortdurende
schending daarvan een zaak tussen patiënt en hoofdbehandelaar. Niet medepatiënten, maar
de hoofdbehandelaar beslist over het beëindigen van de behandeling.”
Dossierinzage
Yousef wilde zijn dossier inzien. Hij wilde graag weten wat de verschillende
therapeuten over hem hadden opgeschreven. Maar zijn hoofdbehandelaar vond inzage geen goed
idee. Had Yousef soms geen vertrouwen in de therapie? Als dat zo was, was er een probleem.
Dan moest hij maar eens gaan nadenken of het wel zinvol was zijn behandeling voort te
zetten. Yousef was geschrokken van de reactie van zijn behandelaar. Van de pvp wilde hij
weten of hij het recht had zijn dossier in te zien. De pvp vertelde hem dat hij dat recht
had. Vervolgens zijn ze gezamenlijk met de behandelaar gaan spreken. De behandelaar
adviseerde Yousef het dossier nu niet in te zien, maar dat pas te doen na beëindiging van
de behandeling. Als hij op dit moment zijn dossier zou inzien, zou dat wel eens de
therapie negatief kunnen beïnvloeden. Het lezen van allerlei observaties en meningen van
de verschillende therapeuten zou er toe kunnen leiden dat Yousef zich minder open gaat
stellen tegenover de groep en de therapeuten.
Dossierinzage is niet alleen in SPB’s vaak een heikel onderwerp: pvp’en
krijgen veel vaker klachten van cliënten hierover. Vaak is het zowel bij een behandelteam
als bij cliënten zelf maar weinig bekend dat er een recht op dossierinzage is, zonder dat
een cliënt een reden hoeft op te geven voor zo’n inzageverzoek. Mw. Hartman- Faber:
“Dossierinzage is bij ons altijd mogelijk. Er volgt wel een gesprek met behandelaar.
Daar komen zaken aan de orde als: is er een bijzondere reden voor inzage, zegt de wens tot
inzage iets over het vertrouwen in de behandeling? Met als doel de behandelcondities
optimaal te houden.”
Verbazing
Mw. Hartman-Faber verbaast zich over de casussen, noemt deze “bijna
karikaturaal”, en spreekt de hoop uit dat dit niet het overheersende beeld is van een
SPB. Verbazing speelt ook pvp’en parten als we horen wat cliënten ons soms
vertellen. Toch blijken die verhalen vaak wel te kloppen. Strengheid, veel druk en dwang
vanuit de groep, weinig vrijheid, weinig informatie, veel regels, veel hiërarchie - dat
zijn een paar van de kenschetsen die pvp’en van cliënten te horen krijgen over de
sfeer in dergelijke centra. Hoe kan dat?
Grenzen zoeken
Een SPB ontleent haar bestaansrecht aan het methodisch veranderen van gedrag binnen een
bijna van de buitenwereld afgesloten gemeenschap met eigen regels en gewoonten.
Therapeuten helpen cliënten zich bewust te worden van hun gedrag en helpen hen bij het
zoeken en aanleren van nieuw gedrag. Het veranderen van gedrag is lastig. Dat dit niet
altijd op een alledaagse manier kan gebeuren, is helder. Om cliënten iets duidelijk te
maken zoeken therapeuten daarom als dat nodig is in houding en acties grenzen op, soms de
grenzen van wat betamelijk is. Uit de casussen blijkt dat therapeuten die grenzen kunnen
overschrijden. Het kan dan gebeuren dat een goed bedoelde interventie de wenkbrauwen doet
fronsen bij buitenstaanders. Misschien is in het bewust of onbewust overschrijden van
grenzen een verklaring te vinden voor het bestaan van de geschetste voorbeelden.
Reactie mw. S. Hartman-Faber
Afsluitende reactie van mevrouw Hartman- Faber: “Volgens mij ontleent een
specialistisch psychotherapeutisch centrum haar bestaansrecht aan de grote
(kosten)effectiviteit van de specifieke behandelprogramma’s voor mensen met complexe
(persoonlijkheids)problematiek. In ieder geval kan dat gezegd worden van de SPB’s als
ons centrum, die al jaren lang effectiviteitonderzoek doen. Voor de verslavingsklinieken
zijn deze gegevens mij niet bekend. De grens opzoeken of overschrijden van het betamelijke
kan nooit een doel of een middel zijn. In de verschillende soorten specifieke
programma’s zijn er confronterende behandelprogramma’s (vooral de kortdurende)
en meer steunend-structurerende programma’s. Uiteraard zijn de confronterende
programma’s niet altijd makkelijk voor patiënten. Maar onbetamelijkheid is in welke
therapie dan ook nooit toelaatbaar. Maar behandelen is mensenwerk en behandelaars kunnen
fouten maken. Fouten kunnen met die betamelijkheid te maken hebben.”
Therapeutische gemeenschap
Specialistische psychotherapeutische behandelcentra worden vaak ook
‘therapeutische gemeenschap’ genoemd. Typ je bij een zoekmachine op internet
deze laatste term in, dan krijg je ettelijke honderden websites met informatie, terwijl de
zoekterm ‘specialistisch psychotherapeutisch behandelcentrum’ bij sommige
zoekmachines geen enkel resultaat oplevert. Toch zijn verschillende ggz-instellingen niet
dol op de benaming ‘therapeutische gemeenschap’ en gebruiken zij termen als
bovenstaande. In de verslavingszorg zijn zogenaamde drugvrije therapeutische
gemeenschappen lange tijd erg populair geweest. Streng, hiërarchisch en erg afgesloten
van de buitenwereld. Ook nu nog werken veel behandelafdelingen in de verslavingszorg met
principes afkomstig uit programma’s die toen zijn ontwikkeld, zij het nu wat minder
streng. Vrijwel al deze psychotherapeutische behandelcentra in de ggz behandelen volgens
een vaststaand intensief therapieprogramma, waar een cliënt pas na een uitgebreide intake
kan worden opgenomen. Veel, soms alle, therapieonderdelen worden aangeboden in
groepsverband. Voor specifieke informatie over de behandeling in een bepaalde
ggz-instelling verwijzen we naar de informatie die verstrekt wordt door de instelling
zelf. Ook kan het internet een goede hulp zijn als u specifieke informatie zoekt.
Rechten van de cliënt
Belangrijke cliëntenrechten in het kort:
1. het toestemmingsvereiste: als cliënt beslist u samen met de behandelaar
over de behandeling die u ondergaat. Zonder uw toestemming kan behandeling niet
plaatsvinden. U kunt uw toestemming ook weer intrekken; er zal dan opnieuw overleg met uw
behandelaar plaats moeten vinden.
2. recht op informatie: om in te kunnen stemmen met een bepaalde behandeling
moet de behandelaar u goed informeren. Op elk moment in uw behandeling mag u informatie
vragen over uw behandeling en eventuele alternatieven. En als u dat wilt, moet uw
behandelaar de informatie op papier geven.
3. ontslag: u mag niet zomaar ontslagen worden: daarvoor moet een behandelaar
een ‘gewichtige reden’ hebben. Het weigeren van een onderdeel van de behandeling
mag niet leiden tot ontslag tegen uw wil.
4. dossierinzage: u hebt recht te weten wat er over u geschreven wordt. Ook mag
u een kopie hebben van uw dossier.
5. contact met de pvp: ieder cliënt heeft het recht om te allen tijde contact
met de pvp op te nemen. Veel van deze cliëntenrechten zijn vastgelegd in de Wgbo (Wet op
de geneeskundige behandelingsovereenkomst). Voor meer informatie kunt u contact opnemen
met de lokale pvp (zie de posters in de instelling), de Stichting PVP (zie adres in het
colofon) of kijken op de website www.pvp.nl.
RdK/AdM
Verhaal PVP
Terugblik Frédérique
In de jaren dat ik als pvp werkte is mij vaak de vraag gesteld: Hoe kun je achter de
cliënt staan als hij met irreële klachten komt? Ik heb die vraag altijd beantwoord met
een tegenvraag: Wie bepaalt wat reëel is? De wens van de cliënt is voor een pvp de
richtlijn en ondanks dat deze wensen voor mij soms moeilijk te volgen zijn, zit achter
elke wens een reëel verhaal.
Karel de Wit zit in een hoekje op zijn slaapkamer op de gesloten opnameafdeling. Hij
vraagt of ik hem wil helpen om uit deze hel te komen. Hij heeft een aantal jaren op straat
geleefd en eerlijk gezegd beviel hem dat prima. Voordat hij ging zwerven woonde hij met
zijn vrouw en kinderen in een eengezinswoning. Hij had een fulltime baan en leefde het
leven van een gemiddelde echtgenoot en vader. Aan de buitenkant was niet te zien dat hij
diep ongelukkig was. Hij voelde zich gevangen en had letterlijk de behoefte aan lucht en
ruimte. Zijn plotselinge vertrek heeft diepe wonden geslagen bij zijn vrouw en kinderen en
zij hebben alles in het werk gesteld om hem te vinden. Toen hij werd gevonden was hij
onherkenbaar veranderd. Broodmager in vieze kapotte kleding lag hij op een bankje in het
park. Toen de politie hem iets wilde vragen, reageerde Karel boos. Hij wilde niet gestoord
worden en was niet bereid tekst en uitleg te geven. En nu zit hij hier, opnieuw
opgesloten. Niemand begrijpt zijn keuze om op straat te leven en ze doen er alles aan om
hem te overtuigen dat hij geestesziek is. Ze hebben hem zelfs gedwongen om medicatie te
nemen. Ik ondersteun Karel bij zijn bezwaar tegen de dwangmedicatie. Ook schrijf ik samen
met hem een ontslagverzoek. Het ontslagverzoek wordt door de eerste geneeskundige en later
door de rechter afgewezen. Na een aantal maanden mag Karel met voorwaardelijk ontslag. Hij
moet dan wel medicatie gebruiken. Omdat de psychiater het onverantwoord vindt als Karel
weer de straat op gaat, regelt hij een plek in een sociaal pension. Vanaf deze plek blijft
Karel strijden voor zijn vrijheid.
Jannie Kramer belt me op met een ‘simpele’ vraag. Ze wil het adres van de
NVVE (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde). Het adres kan ik natuurlijk
zo voor haar opzoeken, maar ik vraag haar toch voorzichtig waar ze het adres voor nodig
heeft. Dan vertelt ze haar verhaal, dat ze al heel lang dood wil maar dat ze het op een
zorgvuldige manier wil aanpakken. Haar arts wil niet over dit onderwerp praten. Hulp bij
zelfdoding is onbespreekbaar in de instelling waar ze verblijft. Elke keer als ze erover
begint, krijgt ze meer medicatie en minder vrijheden. Jannie gelooft niet meer in herstel.
Ze is al zo lang onder behandeling en de depressie blijft. Het taboe op euthanasie maakt
het alleen maar erger. Ze wil zo graag eens met iemand praten die open staat voor haar
argumenten. Ik bied aan om een driegesprek te voeren met haar arts om te proberen de wens
van Jannie bespreekbaar te maken. Het gesprek vindt plaats en het lijkt alsof de arts
begrijpt hoe belangrijk het is om haar doodswens te bespreken. Nog steeds is wat hem
betreft hulp bij zelfdoding niet aan de orde, maar hij zegt toe het behandelplan aan te
passen aan het noodzakelijke stappenplan (wat doorlopen moet worden voordat hulp bij
zelfdoding mogelijk is). Jannie zegt toe alle noodzakelijke therapieën te zullen volgen.
Ze voelt zich voor het eerst in lange tijd serieus genomen en dat is op dit moment
voldoende.
Arend Lensink is 25 jaar en hij verblijft al sinds zijn jeugd in een instelling voor
psychiatrie. De laatste 7 jaar heeft hij een rm en krijgt hij onder dwang medicatie. Arend
is gestopt om over deze dwang te klagen, het maakt toch allemaal geen verschil. Waar hij wél over klaagt zijn de kleding- en haarvoorschriften die de verpleging hem oplegt. Arend
houdt ervan om in een minirok te lopen en zijn haar in een felgekleurde hanekam te dragen.
De verpleging is daar niet blij mee en nadat ze hem herhaaldelijk hebben gevraagd zich
‘gewoon’ te kleden, is hem nu verteld dat hij de deur niet uit mag als hij er zo
uitziet. Arend is woedend! “Ze hebben mij alles al afgenomen, mag ik in ieder geval
zelf bepalen hoe ik eruit zie?” Samen met Arend leg ik zijn bezwaar voor aan de
psychiater. Het resultaat is niet bevredigend. De psychiater zegt dat hij met zijn
‘outfit’ de agressie van medecliënten oproept en dat het verbod een maatregel
is om Arend te beschermen. Arend laat het er niet bij zitten en gaat naar de
klachtencommissie. De klachtencommissie verklaart de klacht gegrond. De eerstvolgende keer
dat Arend weer naar buiten mag, maakt hij extra veel werk van zijn uiterlijk.
Karel, Jannie, Arend en alle andere cliënten die ik de afgelopen tien jaar heb
bijgestaan, hebben vaak veel indruk op me gemaakt. Ik zal, nu ik na al die jaren de
Stichting PVP verlaat om elders te gaan werken, de herinnering hieraan meenemen. Ik vond
het boeiend om de stem van de cliënten kracht bij te zetten, en daarmee misschien te
hebben bijgedragen aan het versterken van hun (rechts)positie.
FSC
Signalen
Soms komt een patiëntenvertrouwenspersoon tekortkomingen tegen in een ziekenhuis. Als
die tekortkomingen afbreuk doen aan de rechten van cliënten, vraagt de pvp hier aandacht
voor bij desbetreffende afdeling en/of leidinggevende in een zogenoemd
‘signaal’: mondeling of schriftelijk vraagt de pvp de tekortkoming op te heffen.
Dit keer doet de PVP-krant verslag van signalen die de separeercel of het separeerbeleid
betreffen.
Silhouetten in separeer
Op een opnameafdeling krijgt de pvp steeds vaker te horen dat cliënten zich niet
veilig voelen in de separeer. Het raam van de separeer is afgeplakt met folie, zodat
andere mensen van buiten niet in de separeer kunnen kijken. Het probleem is, dat er mensen
zijn die buiten voor het separeerraam een sigaretje roken. Ze zitten dan op de vensterbank
voor het raam. Door de folie op het raam kunnen cliënten vanuit de separeer niet zien wie
deze mensen zijn, maar ze kunnen wel hun silhouetten zien. Dit is voor veel cliënten heel
beangstigend en levert overlast op. De pvp vindt dat hier iets aan gedaan moet worden en
legt dit signaal voor aan het afdelingshoofd. De pvp schrijft daarbij, dat de separeer
juist bedoeld is als prikkelarme omgeving en dringt er op aan dat mensen buiten de
separeer moeten weten dat ze niet voor het separeerraam mogen staan. Het afdelingshoofd
heeft daarop contact opgenomen met de bewakingsdienst, die zicht heeft op het
separeerraam. Voortaan houdt de bewakingsdienst het separeerraam goed in de gaten en
stuurt mensen weg wanneer ze voor het raam blijven staan.
Frisse lucht met herrie
De pvp wordt gebeld door Jacob. Hij zit in de separeer en is bang dat hij stikt. Jacob
heeft last van zijn longen en zegt dat er niet geventileerd wordt. De pvp neemt direct
contact op met de verpleging. De verpleging vertelt dat de ventilatie inderdaad uit staat
omdat deze teveel herrie maakt. Na het telefoontje met de pvp doet de verpleging direct de
ventilator aan. Jacob is, ondanks de herrie, blij dat er weer frisse lucht in de separeer
komt. De pvp besluit om eens bij het afdelinghoofd na te gaan of er niet iets aan die
herrie gedaan kan worden. Het afdelingshoofd erkent de klacht. De ventilator is wel goed,
maar maakt inderdaad veel lawaai. Meestal wordt de ventilator aangezet op momenten dat de
cliënt even op de afdeling is en weer uitgezet als de cliënt weer terugkeert in de
separeer. Omdat de kliniek over een tijdje gaat verhuizen, wordt er ook geen geld
vrijgemaakt om een nieuwe ventilator te plaatsen. Het afdelingshoofd belooft wel aan de
verpleging te vragen of ze vanaf nu expliciet aan alle gesepareerde cliënten wil vragen
of ze de ventilator aan of uit willen hebben. De pvp is blij dat cliënten nu zelf de
keuze kunnen maken of de ventilator aan of uit moet, maar vindt het jammer dat de
ventilator herrie blijft maken. De pvp houdt vanaf nu wel extra in de gaten of er nog meer
cliënten klachten hebben over de ventilatie.
Kloppen tot je een ons weegt
De pvp zit in de afzonderingskamer met Marieke te praten. Marieke wil graag rustig met
de pvp praten en trekt de deur van de afzonderingskamer dicht. Deze valt in het slot. Na
een half uurtje zijn de twee uitgepraat en wil de pvp weer vertrekken. Marieke begint op
de deur te kloppen, om de verpleging te waarschuwen. De pvp kijkt haar verbaasd aan en
vraagt of dit de manier is om contact te maken met de verpleging. En wat gebeurt er als de
verpleging op kantoor zit, dan horen ze je toch niet? Marieke zegt dat ze inderdaad soms
moet kloppen tot ze een ons weegt. Nee, een bel is er niet. Gelukkig hoort een
verpleegkundige het geklop. De verpleegkundige vertelt de pvp dat er geen bel is, maar dat
er wel toezicht is via een camera. Ze zegt ook dat, wanneer ze in het kantoor zitten, ze
niet goed kunnen horen of er iemand klopt. Dezelfde dag nog belt de pvp het
afdelingshoofd. Het afdelingshoofd is het er mee eens dat er een bel moet komen, eigenlijk
zelfs met een intercom. Helaas duurt het lange tijd voordat er echt een verandering voor
Marieke komt. Er moest namelijk een speciale bel geplaatst worden met intercom en de
technische dienst die dat moest doen, had een vol programma. Uiteindelijk heeft de pvp
contact opgenomen met de geneesheer-directeur en gezegd dat er maar niks gebeurde met haar
signaal. Naar aanleiding van dat telefoontje is er uiteindelijk een bel geplaatst en zou
er later een bel met intercom geïnstalleerd worden.
Separeren zonder regels
Boos was Edith, heel boos! Ze was een nacht op de nieuwe afdeling gesepareerd en er
klopte hélemaal niks van: de pvp moest haar helpen, want dit mocht niet nog een keer
gebeuren! Edith was die nacht gesepareerd en er was de hele avond en nacht niemand wezen
kijken hoe het met haar ging, er was geen po aanwezig, ze had niks te drinken gekregen en
de scheurkleding die ze aan moest, was veel te klein. Nou het was een echte nachtmerrie
geweest! De pvp neemt direct contact op met de afdeling en krijgt tot haar verbazing te
horen dat er geen separeerprotocol is! En eigenlijk is de leidinggevende ook niet goed op
de hoogte van de regels met betrekking tot separeren. Ja, en dat de scheurkleding niet
paste, dat kan kloppen want de sleutel van de kast met scheurkleding is zoek en er was
gisteren alleen maar een kleine maat beschikbaar. De pvp vertelt de leidinggevende dat er
voor separatie duidelijke richtlijnen zijn en dat dit echt niet zo verder kan. Naar
aanleiding van het signaal van de pvp zijn er heel snel regels met betrekking tot
separeren gekomen. Er is een checklist gemaakt waarin duidelijk staat wat er allemaal
aanwezig moet zijn en wanneer er contact met de cliënt moet zijn. Ook is de sleutel van
de kast met scheurkleding vervangen, zodat cliënten passende kleding kunnen krijgen.
CvdB
Rechtspraak
In recente rechtspraak zijn diverse onderwerpen aan bod gekomen die van belang zijn
voor de rechtspositie van de psychiatrische patiënt. In dit artikel worden
achtereenvolgens besproken: vrijheidsbeneming bij “gbgb”-patiënten, de
voorwaardelijke machtiging, beslissingsbevoegdheid bij interne dwangtoepassing, verslaving
als geestesstoornis, somatisch gevaar en verplichte urinecontrole. Deze urinecontrole was
onderwerp van een uitspraak door een klachtencommissie.
De uitspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) in de zaak H.L.
tegen het Verenigd Koninkrijk behandelt de vraag of er sprake is van vrijheidsbeneming (in
de zin van art. 5 Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de
fundamentele vrijheden - EVRM) bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis van een patiënt
die noch bereidheid tot, noch bezwaar tegen (“gbgb”) een zodanige opname
vertoont. Het antwoord op deze vraag is van belang, aangezien het bepaalt in hoeverre
dergelijke patiënten aanspraak kunnen maken op de door genoemd artikel geboden
rechtsbescherming. In dit geval ging het om een ernstig autistische patiënt. Het EHRM
neemt aan dat het onderscheid tussen vrijheidsbeneming en vrijheidsbeperking niet zozeer
een substantieel als wel een gradueel verschil is. Om te voorkomen dat een wilsonbekwaam
iemand die zich niet verzet tegen opneming, geheel is overgeleverd aan de controle van de
behandelende professional, acht het Europees Hof art. 5 EVRM toepasselijk (Europese Hof
voor de Rechten van de Mens 5-10-2004, BJ 2005 1, m.nt. L. Arends).
Arends concludeert in zijn annotatie dat het twijfelachtig is of de Nederlandse
wetgeving geheel voldoet aan de door het EHRM in zijn arrest geformuleerde voorwaarden,
met name als het gaat om gbgb-patiënten met dementie of verstandelijke handicap. Ook ziet
hij problemen bij niet-vrijwillige opneming van patiënten met een geestelijke stoornis of
beperking buiten het kader van de Wet Bopz. In zijn artikel in het Tijdschrift voor
Gezondheidsrecht (2005-3, p. 221-226) onderzoekt Legemaate de mogelijke consequenties voor
eventuele nieuwe wettelijke regelingen in Nederland, onder andere voor de sectoren
psychogeriatrie en zorg voor verstandelijk gehandicapten. Hierin zal voldoende aandacht
moeten zijn voor minimale procedurele waarborgen ten behoeve van gbgb-patiënten.
Legemaate wijst er overigens op dat “meer” rechtsbescherming niet altijd
“beter” hoeft te zijn.
De Wet Bopz schrijft ten aanzien van de figuur van de voorwaardelijke machtiging onder
andere voor dat een behandelingsplan de therapeutische middelen bevat die zullen worden
toegepast om het gevaar buiten de inrichting af te wenden, dat in dit plan het toezicht
door de behandelaar wordt geregeld en dat daarin voorts mededeling wordt gedaan van het
psychiatrisch ziekenhuis dat bereid is betrokkene eventueel op te nemen (art. 14a lid 5
Bopz). Op 15 juli 2004 heeft Rechtbank Dordrecht zich uitgesproken over de wijze waarop
aan deze voorschriften in een concreet geval invulling was gegeven. Het oordeel van de
rechtbank was dat niet aan de wettelijke eisen was voldaan. Wat betreft de therapeutische
middelen had het plan volstaan met “depotmedicatie volgens voorschrift van zijn
behandelend psychiater”. Dit is onvoldoende specifiek en geeft de psychiater te veel
vrijheid. Met het oog op het toezicht had het plan een alarmerende taak bij de familie
neergelegd. Dit is volgens de rechtbank geen aanvaardbare regeling van de
verantwoordelijkheid van de behandelaar. Tot slot was onvermeld gebleven dat het
psychiatrisch ziekenhuis niet alleen bereid moet zijn tot opneming bij niet-naleving van
de voorwaarden, maar ook wanneer het gevaar - ondanks naleving - toch niet langer buiten
het ziekenhuis kan worden afgewend. Nadat een nieuw behandelingsplan was opgesteld, werd
de verzochte machtiging alsnog verleend (Rb Dordrecht 15-7-2004, BJ 2005 7, m.nt. J.
Pols).
In zijn noot belicht Pols dat specificatie van het behandelingsplan niet alleen
tegemoet komt aan juridische waarborgen, maar ook een motivationeel en
klinisch-instrumenteel aspect heeft, in die zin dat concretisering van de wederzijdse
verplichtingen de kans van slagen verhoogt. Pols gaat nader in op de rol van de familie in
het kader van toezicht. De vormgeving daarvan in het aanvankelijk behandelingsplan wordt
door hem getypeerd als die van “verklikker”. Hij noemt een aantal morele en
praktische argumenten om het contact met de familie anders in te vullen.
In het vorige nummer van de PVP-krant (2005- 2) werd in de juridische terugblik al
aandacht besteed aan de beschikking van de Hoge Raad van april dit jaar, waarin hij met
betrekking tot de voorwaardelijke machtiging heeft vastgesteld dat de wettelijke eisen
“instemming met het behandelingsplan” (art. 14a lid 5 Bopz) en “bereidheid
tot naleving van de voorwaarden” (art. 14a lid 8 Bopz) strikt moeten worden
geïnterpreteerd (HR 29-4-2005, BJ 2005 15, m.nt. T.P. Widdershoven).
Op 31 mei j.l. heeft het ministerie van VWS in het kader van een consultatieronde een
voorontwerp tot wijziging van de Wet Bopz naar buiten gebracht, dat onder meer beoogt een
wettelijke basis te geven aan de eerder door de ministers van VWS en Justitie verdedigde
ruime opvatting van genoemde eisen.
Een onvrijwillig opgenomen mevrouw wordt herhaaldelijk onderworpen aan gedwongen
separatie op basis van een behandelingsplan. Haar klacht hierover bereikt de rechtbank.
Deze oordeelt dat omstandigheden van “niet tot rust kunnen komen”, “verbale
agressie”, “(ongericht) met glazen gooien” en “gedrag in reactie op de
mededeling van een besluit tot separatie” de slotsom van gevaar niet rechtvaardigen.
Voorbeelden van gedragingen die wel voldoende ernstig zijn voor een dergelijke
kwalificatie, worden gevormd door “het dreigend steken met een mes” en “de
deur hard tegen een verpleegkundige aantrappen”. De rechtbank staat stil bij de vraag
wie bevoegd is tot toepassing van dwang, zowel in het kader van een behandelingsplan ex
art. 38 lid 5 Bopz als in gevallen van een tijdelijke noodsituaties ex art. 39 Bopz.
Volgens de rechtbank is in beginsel alleen de behandelend psychiater hiertoe bevoegd. Als
de patiënt bekend is, mag ook een gewone arts de benodigde beoordeling verrichten, mits
dit binnen het door de psychiater gestelde kader gebeurt. In noodsituaties kan een
verpleegkundige een in het behandelingsplan voorziene maatregel van separatie toepassen;
in dat geval moet de desbetreffende beoordeling wel dadelijk daarna alsnog door een arts
uitgevoerd worden. Dit vereiste houdt verband met de noodzaak om de dwangmaatregel te
toetsen aan de rechtsbeginselen van effectiviteit, proportionaliteit en subsidiariteit (Rb
Dordrecht 10-11-2004, BJ 2005 8, m.nt. R. de Roode).
De Roode analyseert in haar noot het gebrek aan wettelijke eenduidigheid inzake de
bevoegdheidstoekenning in relatie tot de onderhavige uitspraak. Nieuw aan deze uitspraak
is met name het oordeel dat het besluit tot toepassing van middelen en maatregelen ex art.
39 Bopz in beginsel voorbehouden zou zijn aan psychiaters. De Roode pleit ervoor de in de
uitspraak voorgestane bevoegdheidsverdeling door te trekken naar vrijheidsbeperkende
maatregelen ex art. 40 Bopz. De geïnteresseerde lezer zij bovendien verwezen naar de
bestuursrechtelijke BJ Plus-aflevering van 11 juni 2005, waarin Lennaerts op p. 42 e.v. de
bevoegdheidskwestie bespreekt.
Twee rechterlijke uitspraken gaan in op de betekenis van verslaving voor het al dan
niet hebben van een geestesstoornis in de zin van de Wet Bopz. Eén zaak betreft een
hoogzwangere (veertig weken) verslaafde vrouw, die na een lange periode van onthouding
sinds twee weken weer middelen gebruikt. Uit vrees dat mevrouw vóór de bevalling de
verslavingskliniek zal verlaten, is een inbewaringstelling aangevraagd. De rechtbank zet
deze echter niet voort: zij merkt het middelengebruik niet aan als een geestesstoornis in
de zin van de wet, omdat de verslaafde niet “in overwegende mate onder invloed van
(de) stoornis” tot haar gevaarvolle handelen komt (Rb Amsterdam 6-4-2005, BJ 2005 19,
m.nt. W. Dijkers).
Dijkers stelt in zijn noot dat de lezing van de rechtbank de mogelijkheid openlaat
dat verslaving onder andere omstandigheden wel een geestesstoornis in de zin van de wet
oplevert, hetgeen spoort met nieuwe medische inzichten. De rechtbank legt een verband
tussen geestesstoornis enerzijds en belemmeringen van “denken, willen en doelgericht
handelen” anderzijds. Iets dergelijks gebeurt ook in de volgende zaak.
De tweede uitspraak gaat over iemand die reeds circa dertig jaar alcoholafhankelijk is
en daarnaast lijdt aan het syndroom van Korsakov. Betrokkene is bezig zichzelf dood te
drinken. Ook gedraagt hij zich na drankgebruik agressief jegens zijn vriendin. Wat het
gevaar voor de vriendin betreft, wordt door de psychiater die het onderzoek voor de
geneeskundige verklaring heeft verricht, opgemerkt dat andere keuzes van de partner
hiervoor een oplossing zouden kunnen bieden. De verzochte machtiging wordt niet verleend.
Nu de patiënt zich ervan bewust is dat doorgaan met drinken zijn dood tot gevolg kan
hebben en hij in dit bewustzijn beëindiging van zijn opname blijft wensen, oordeelt de
rechtbank dat de alcoholverslaving geen geestesstoornis in de zin van de wet is (Rb
Zutphen 3-11- 2004, BJ 2005 22, m.nt. R.H. Zuijderhoudt).
In dit geval lijkt het wilsbekwame besluit van patiënt om de gevolgen van zijn
drinkgedrag te accepteren doorslaggevend bij de beslissing van de rechtbank. Echter, zoals
ook Zuijderhoudt aangeeft in zijn annotatie, is wilsonbekwaamheid geen expliciet criterium
bij (voortzetting van) dwangopname. De rechtbank redt zich hieruit door het begrip
geestesstoornis te verrijken met een element van wilsonbekwaamheid, hiertoe geïnspireerd
door de parlementaire geschiedenis van de desbetreffende bepalingen. Dit is een creatieve
manoeuvre die hier leidt tot een uitkomst in overeenstemming met het
zelfbeschikkingsbeginsel. Vanuit systematisch oogpunt kan men zich afvragen of het niet de
voorkeur verdient om de concepten geestesstoornis en wilsonbekwaamheid onderscheiden te
houden en om de Wet Bopz in dit opzicht te repareren door wilsonbekwaamheid toe te voegen
als noodzakelijke voorwaarde voor de legitimatie van dwangtoepassing met het oog op het
eigen belang van de patiënt.
Een gedwongen opgenomen patiënte met een somatische bloedstollingziekte onderhoudt als
gevolg van menstruatie en vaginale manipulatie een bloeding. Haar psychotisch beeld maakt
dat zij niet aanspreekbaar is en dat het onmogelijk is om haar de medicatie voor haar
lichamelijke aandoening aan te bieden. Hierdoor loopt zij het risico dat haar bloeding
niet meer tot stilstand komt. De psychiater stelt dat de somatische medicijnen niet
gedwongen kunnen worden toegediend. Volgens de rechtbank, die moet oordelen over een art.
41-klacht ten aanzien van dwangbehandeling met psychofarmaca, is hiermee voldaan aan een
van de varianten van het criterium voor gevaar ex art. 38 lid 5 Bopz, te weten
“gevaar (...) voor haar eigen gezondheid” (Rb ‘s-Hertogenbosch 25-3-2005,
BJ 2005 21).
Een patiënt die in een forensisch psychiatrische kliniek verblijft, moet sinds ruim
een half jaar standaard twee keer per week een urinecontrole op cannabisgebruik ondergaan.
De reden hiervoor is dat cannabis in combinatie met de door de patiënt gebruikte
neuroleptica een negatieve invloed op de psychische toestand van de patiënt zou hebben.
De laatste positieve score dateert echter al van meer dan een half jaar geleden. Patiënt
dient een klacht in over de urinecontroles. De klachtencommissie vat de controles op als
dwangbehandeling, omdat ze zijn opgenomen in het behandelingsplan, omdat ze een
therapeutisch doel dienen en omdat bij weigering van medewerking vrijheden worden
ingetrokken. Daarom behandelt zij de klacht onder het regiem van art. 41 Bopz. De
commissie is voorts weliswaar van mening dat bedoelde verslechtering van de psychische
conditie van de patiënt mogelijk een gevaar oplevert in de zin van art. 38 lid 5 Bopz;
maar aangezien de patiënt al meer dan een half jaar geen positieve score heeft gehad,
acht de commissie de huidige controles niet proportioneel. De klacht wordt gegrond
verklaard (Klachtencommissie Stichting GgzE, Ziekenhuis “De Grote Beek” Eindhoven
11-2-2004, BJ 2005 13, m.nt. A. Blok).
Blok beschrijft in haar noot enkele bedenkingen bij de redenering van de
klachtencommissie om de onderhavige klacht als een Bopz-zaak te beschouwen, ofschoon deze
uitkomst uiteindelijk wel haar instemming heeft. Doorslaggevend voor haar is de
wenselijkheid van een ruime interpretatie van de art. 41-klachtgronden met het oog op de
rechtsbescherming van de patiënt. Overigens geeft zij mede als reden om het Bopz-klachtrecht
toepasselijk te achten, de dreiging van vrijheidsbeperkende maatregelen ex art. 40 lid 3
Bopz.
SPKW
(On)gegrond
In de rubriek (On)gegrond bespreekt de redactie zaken die cliënten aan de
klachtencommissie hebben voorgelegd. Deze keer beklaagt een cliënte zich over de
bemoeienis van haar behandelaar met haar uiterlijk, en legt een cliënt zijn klacht over
gedwongen antibiotica aan de klachtencommissie voor.
Een jonge vrouw is opgenomen op een forensisch psychiatrische afdeling. Ze ziet er
bijzonder uit. De stijl van haar kleding omschrijft zij zelf als ‘gothic’. Haar
haar is lang, met een heel korte pony en gitzwart geverfd. Ze draagt alleen zwarte kleding
en versiert zichzelf met piercings in haar lip, wenkbrauwen, neus en met zwarte
oogschaduw. Wanneer ze verlof heeft, kleedt ze zich extra bijzonder. Onderdeel van haar
vaste uitgaansoutfit zijn lange fluwelen jurken en verschillende sieraden met kruisen en
doodskoppen en schoenen met forse punten. Tot haar verbijstering heeft haar behandelaar
haar nu plotseling verboden om deze gothic-outfit te dragen. Sterker nog: haar
uitgaanskleding is zelfs in beslag genomen. Toen cliënte bij haar behandelaar informeerde
wat de reden was van de maatregel, vertelde deze dat het team ongerust was over de
reacties die cliënte vanwege haar bijzondere kleding over zich af zou kunnen roepen. En
dat het team bang was dat cliënte op opmerkingen over haar kleding, een onbeheerste
agressieve reactie zou geven. De vrouw is erg boos en besluit naar de klachtencommissie te
gaan. Ze gaat akkoord met bemiddeling. Dat levert gedeeltelijk resultaat op: binnen de
kliniek mag ze haar kledingstijl dragen, maar daarbuiten niet. En de speciale
uitgaanskleding wordt niet aan haar teruggegeven. Vandaar dat ze alsnog besluit een
uitspraak van de klachtencommissie op haar klacht te vragen. In haar verweerschrift stelt
de behandelaar nogmaals dat de kleding van cliënte dusdanig provocerend is, dat het
reacties kan oproepen bij omstanders. En dat zo’n reactie hevige agressiviteit van
cliënte kan uitlokken en dat die voorkomen dient te worden. Het behandelteam meent dat in
het kader van de behandeling grenzen moeten worden gesteld aan het gedrag van de jonge
vrouw en dat, op het punt van kleding, hier de uiterste grens is bereikt. Bovendien kan
het dragen van deze uitgaanskleding in combinatie met alcoholgebruik, cliënte in
moeilijke situaties brengen waarin zij mogelijk tot nieuw geweld komt. En daar is zij nu
net voor veroordeeld. De cliënte vertelt dat zij de kleding al twee jaar draagt in het
uitgaansleven, zonder dat het tot incidenten is gekomen. Daarnaast kan ze goed met lastige
mensen omgaan of mensen die rare opmerkingen maken. Aan de behandelaar wordt gevraagd of
zich de voorgaande twee jaar incidenten hebben voorgedaan ten gevolge van het dragen van
de kleding. De behandelaar erkent dat haar uit die periode geen problemen bekend zijn. En
dat is de reden dat de commissie de klacht vervolgens gegrond verklaart; de vrouw
kan haar favoriete kleding weer gewoon dragen tijdens haar verlof.
Een jonge man, verblijvend op een afdeling voor langdurige zorg, valt van zijn fiets.
Daarbij raakt hij gewond aan zijn arm. Zijn persoonlijk begeleider stuurt hem naar het
ziekenhuis, iets wat de jongeman uit zichzelf niet zou hebben gedaan. Daar blijkt dat zijn
arm is gebroken. In het ziekenhuis wordt hem, ter voorkoming van infecties, een
antibioticakuur voorgeschreven. Hiertegen maakt de man bezwaar: vanuit zijn
antroposofische levensovertuiging is hij uiterst kritisch over het gebruik van medicijnen.
Ook antibiotica wil hij pas innemen als alle andere zaken hebben gefaald. Hij vindt dat
hij met goede voeding en door het slikken van extra vitamine C, voldoende doet om
eventuele infecties te voorkomen. Antibiotica werken wel sneller, maar zijn
lichaamsondermijnend, zo stelt de man. Hij vindt dat artsen in het algemeen veel te snel
en te veel medicijnen voorschrijven. Uiteindelijk worden de antibiotica onder dwang aan de
man gegeven. Hierop besluit hij naar de klachtencommissie te gaan. De
patiëntenvertrouwenspersoon voegt in zijn pleitnota aan het verhaal van de man het
volgende toe: “Duidelijk moge zijn dat het verzet van meneer tegen medicijnen niet
voortkomt uit een psychose of een psychiatrisch toestandsbeeld, maar rechtstreeks het
gevolg is van zijn achtergrond en van zijn, van huis uit meegekregen, levensovertuiging.
Meneer weet dan ook heel goed waarom hij de keuze maakt en heeft sterk het geloof in de
kracht van zijn eigen lichaam. Hij heeft onder dwang een antibioticakuur gekregen waarbij
de behandelaar zich heeft beroepen op artikel 7: 465 lid 6 Burgerlijk Wetboek.” (deze
bepaling heeft alleen betrekking op een feitelijk wilsonbekwame patiënt en is bedoeld ter
voorkoming van ernstig nadeel voor de patiënt zelf -red.). “In het verlengde van het
oordeel van chirurgen, die niet de wils(on)bekwaamheid ter sprake brengen, lijkt het erop
dat de beslissing van meneer op zich leidde tot de dwangbehandeling. Hiermee zou het
morele oordeel - en daarmee de normen en waarden van de hulpverlener - de maat zijn. Dit
kan uitdrukkelijk niet de grondslag van dwangbehandeling zijn”. Aldus de pvp. De
behandelaar voert in zijn verweer de brief van de dienstdoend chirurg aan. Die
constateerde dat er sprake was van een open botbreuk met een zeer hoog risico van
botinfectie. Verder schrijft de chirurg dat meneer aangaf geen antibiotica te willen,
ondanks de uitleg over de risico’s. De volgende dag hoorde de behandelaar dat meneer
zich verzette tegen inname van de antibiotica. De behandelaar overlegde toen met de
waarnemend chirurg. Die achtte de kans op infectie zeer groot, waarop de behandelaar
opnieuw probeerde met meneer tot een akkoord te komen. Dat lukte niet. De behandelaar
vindt overigens dat er geen sprake was van dwang, maar van drang. Hij had tegen cliënt
gezegd dat, als deze de antibiotica niet oraal zou innemen, de medicatie gedwongen
geïnjecteerd zou worden. Uiteindelijk nam meneer de antibioticakuur daarom oraal. De
klachtencommissie is van mening dat meneer goed kon aangeven, dat hij de antibiotica niet
wilde en ook de reden waarom hij de kuur niet wilde. Het is, volgens de commissie, zeer
goed mogelijk dat meneer een psychotische stoornis heeft, maar deze mogelijke stoornis
heeft in dit geval niet zijn besluitvorming omtrent het innemen van antibiotica bepaald.
De commissie haalt verder jurisprudentie aan van de Rechtbank te Middelburg, 18 maart
2003. Daaruit blijkt dat het niet laten behandelen van een somatische aandoening kan
samenhangen met een psychiatrische stoornis en dus termen opleveren voor dwang in het
kader van de Wet Bopz. Dwangbehandeling volgens artikel 38 lid van de Wet Bopz kan echter
alleen gericht zijn op het wegnemen van de geestesstoornis en dus niet rechtstreeks
betrekking hebben op de noodzakelijk geachte somatische behandeling volgens de commissie.
Op grond van bovenstaande gegevens vindt de commissie dat meneer op onjuiste gronden is
gedwongen de antibiotica in te nemen en verklaart daarom de klacht gegrond.
AdG
Klaart het nog op?
Nationale Dag Geestelijke Volksgezondheid op 10 oktober 2005
De Nationale Dag Geestelijke Volksgezondheid staat dit jaar in het teken van depressie.
De belangrijkste boodschap van deze dag is: aan depressie is iets te doen!
Rond 10 oktober worden overal in het land publieksactiviteiten gehouden. Zo is er in de
Reehorst in Ede een symposium over depressie. Dit symposium is geschikt voor professionals
en cliënten en iedereen die geïnteresseerd is in het onderwerp depressie. De kosten zijn
30 Euro en aanmelden kan bij het nevenstaande adres.
Ook zal er een informatiekrant in het land worden verspreid. Hierin valt van alles te
lezen over depressie en wat er aan te doen is. Treft u de informatiekrant nergens aan, dan
kunt u deze aanvragen bij de organisator van deze dag het Nationaal Fonds Geestelijke
Volksgezondheid, Postbus
5103, 3502 JC Utrecht. T 030 2971197, info@nfgv.nl
Verhaal cliënt
Bemiddelaar gevraagd
Vorige week ben ik overgeplaatst naar de deeltijdbehandeling. Liever was ik nog iets
langer opgenomen. Dat was beter geweest. Ik heb besloten thuis te gaan slapen, omdat het
op de afdeling niet meer vol te houden was. Er zijn teveel vervelende dingen gebeurd. En
de problemen werden maar niet opgelost. Wat er is gebeurd?
Ongeveer drie maanden geleden mocht ik van de gesloten naar de open afdeling. Daar was
ik blij mee. Ik was er ook aan toe: een gesloten afdelingsdeur was gelukkig niet meer
nodig. Maar mijn blijheid was snel voorbij. Op de afdeling was namelijk een jongen
opgenomen waar ik het niet mee kon vinden. Ik ergerde mij gruwelijk aan zijn gedrag.
Jochem heette hij. Hij deed zijn corveetaken niet, had altijd op alles en iedereen
commentaar, zocht ruzie en was grof in de mond, vooral tegen vrouwelijke medecliënten. En
als ik daar wat van zei kreeg ik zelf de volle laag. Omdat ik niet wist wat ik ermee aan
moest ben ik naar de pvp gestapt. Die kon zich voorstellen dat ik niet blij was met
Jochem, maar zij kon mij niet helpen. Ze nam geen klachten tegen andere cliënten in
behandeling. Ze kon me dat wel uitleggen: “Ik ben niet alleen pvp voor jou, maar ook
voor Jochem. Het is mijn taak om altijd aan de kant van de cliënt te staan. Daarom kan ik
niet een klacht van jou tegen Jochem behandelen. Stel dat ik voor jou aan de slag ga en
dat die Jochem overgeplaatst wordt of met ontslag gestuurd. Dan is voor jou het probleem
opgelost, maar dan heeft Jochem een probleem. Die kan naar mij toekomen met de klacht dat
hij het niet eens is met het ontslag of de overplaatsing. Ik zou vervolgens voor hem
moeten proberen die klacht op te lossen. Stel dat het lukt. Jochem blij, maar jij weer
niet.” Ook zei ze, dat cliënten er altijd blindelings op moeten kunnen vertrouwen
dat de pvp niets onderneemt tegen hun wil. Als de pvp een bijdrage zou leveren in het
ontslag van Jochem, zal er van dat blindelings vertrouwen niet veel terecht komen. De pvp
verwees mij naar de verpleging. Volgens haar is het een taak van verpleegkundigen om te
helpen met het oplossen van problemen tussen cliënten.
Ik ben toen maar naar mijn persoonlijk begeleider gestapt. Die heeft geluisterd naar
wat ik te vertellen had, knikte vol begrip, maar ondernam vervolgens niks. Jochem en ik
waren toch twee volwassen mensen en moesten in staat zijn onderlinge problemen zelf op te
lossen. Wanneer Jochem mij had uitgescholden, moest ik het daar maar met Jochem over gaan
hebben. Met tegenzin ben ik naar Jochem gegaan. Ik heb geprobeerd met hem te praten. Ik
heb hem gevraagd of hij in het vervolg gescheld achterwege wil laten. “Rot toch op
man”, was zijn reactie. Daar schoot ik dus niks mee op. Ik ben toen toch maar weer
naar de pvp gegaan. Zij stelde voor om samen aan mijn persoonlijk begeleider te vragen of
hij niet als bemiddelaar wilde optreden bij een gesprek tussen Jochem en mij. Hoewel ze
bij het oplossen van de problemen tussen Jochem en mij geen rol kan hebben, kon de pvp
juist wel iets voor mij betekenen bij het aanspreken van mijn persoonlijk begeleider op
diens taken en verantwoordelijkheden.
Het gesprek met mijn persoonlijk begeleider leverde niets positiefs op. Hij wilde geen
bemiddelingsgesprek organiseren. “Ik ben niet verantwoordelijk voor de sfeer in de
groep. Wanneer er problemen zijn, moeten mensen daar onderling zien uit te komen.” De
pvp sprak haar zorgen uit. Ze begreep dat het team aan cliënten vraagt om te proberen
onderlinge problemen zelf op te lossen. Maar wat moet er gebeuren als dat niet lukt? Als
de sfeer tussen twee cliënten niet goed is en zelfs verslechterd, is het dan niet de taak
van de verpleging om aandacht aan dat probleem te geven? Hoort bij die taak dan ook niet
het organiseren van een bemiddelingsgesprek tussen de partijen? “Zo werken wij hier
niet”, was de reactie. Ook zei mijn persoonlijk begeleider nog dat hij niet de enige
was die er zo over dacht. Het hele team was het met hem eens. Toen ben ik kwaad geworden:
“Waarvoor ben je hier dan eigenlijk wel?” heb ik geschreeuwd. “Jij en je
collega’s zitten de hele dag op het kantoor. Vergaderen, internetten en
computerspelletjes spelen de hele dag. Nooit zie je iemand op de afdeling. Alleen tijdens
het eten, dan zijn jullie er wel als de kippen bij.” Ik ben opgestaan en weggelopen.
De pvp kwam achter mij aan.
De volgende dag heb ik Jochem een tik verkocht en hij mij. Ik kreeg drie dagen time-out
aan mijn broek. Drie dagen was ik niet welkom om de afdeling. Jochem mocht gewoon blijven.
Die konden ze niet wegsturen, want hij was gedwongen opgenomen. Na die drie dagen kwam er
een gesprek met mijn behandelaar. Ik heb gevraagd of de pvp daar bij wilde zijn. Gelukkig
wilde ze dat wel. Dat gesprek met mijn behandelaar liep op zich goed. Ik wilde het niet
over mijn probleem met Jochem hebben, maar over hoe het nu verder moest. We kwamen uit op
dagbehandeling. Mijn behandelaar vond het daarvoor eigenlijk nog te vroeg. Hij had
daar liever nog een of twee maanden mee willen wachten. Gezien de omstandigheden leek het
hem toch wijzer nu al vast met de dagbehandeling te starten Met de pvp ga ik wel een
klacht op papier zetten voor de klachtencommissie. Ik vind dat de verpleging van de
afdeling mij in de steek heeft gelaten. Ze hadden mij meer moeten helpen met het omgaan
met Jochem. Dat hebben ze niet gedaan. Ik denk dat ze zelf bang voor hem zijn.
AdM
| 